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Qualité et santé : 1) Qualité des moyens ou qualité des résultats ?
Première publication : mercredi 25 janvier 2012,
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Dans le domaine de la santé, le concept de qualité a subi une profonde évolution : initialement centré sur le résultat, il concerne désormais les procédures de soin, aboutissant à leur normalisation.
Ce dossier, divisé en cinq articles, propose une nouvelle approche de la qualité fondée sur un partage et une pondération de la subjectivité.
Ce premier article rappelle la définition de la qualité en santé et son évolution au cours des âges.
Le deuxième article fait un détour par le moteur de recherche Google qui a révolutionné le classement de l’information grâce à son approche subjective des critères de qualité.
Dans le troisième article, nous verrons que l’objectivité scientifique, moteur de progrès et de qualité au XXe siècle, atteint aujourd’hui ses limites et doit laisser coexister d’autres approches.
La pairjectivité, thème central de ce dossier, est détaillée dans le quatrième article.
Le cinquième article compare nos procédures qualitatives actuelles à un système pairjectif qui a fait ses preuves depuis 500 millions d’années.
Winston Churchill
Le concept de qualité s’est imposé dans l’organisation et la gestion de la santé publique depuis une vingtaine d’années. La qualité s’appelle accréditation, recommandation thérapeutique ou encore évaluation des pratiques professionnelles. Elle fait intervenir des normes, des référentiels et une logistique qui a pour objectif l’amélioration de la qualité des soins. Nous verrons dans ce premier article que cette évolution normative pourrait avoir des effets délétères qui vont à l’encontre de la qualité effective des soins. Les autres articles de ce dossier proposent des solutions pour sortir de cette impasse.
Le concept de qualité dans le domaine de la santé a beaucoup évolué : initialement centré sur le résultat, il concerne désormais quasi-exclusivement les procédures de soin.
Si c’est l’évaluation de la procédure qui est privilégiée, le risque est grand de voir l’amélioration de la santé des patients passer au deuxième plan.
Le patient a cédé le pas à la population. Si la procédure est bonne pour la population, elle est censée être applicable à chaque patient. Cette approche réductrice nie la singularité de l’Humain.
La subjectivité a été progressivement bannie de l’évaluation scientifique. Or la médecine est une science de l’Homme qui est fondamentalement un sujet et non un objet.
De l’obligation de résultat à l’obligation de moyens
En matière de soins, la qualité a longtemps été synonyme d’efficacité. Un groupe de travail de l’ENA a publié en 2003 un document sur l’évaluation et la qualité en santé [1]. Une annexe regroupe des citations intéressantes au sujet de sa définition [2] :
1792-1750 av JC Si un médecin opère un homme pour blessure grave avec une lancette de bronze et cause la mort de l’homme ou s’il ouvre un abcès à l’oeil d’un homme avec une lancette de bronze et détruit l’oeil de
l’homme, il aura les doigts coupés. Article 218 du Code d’Hammourabi.
1980 Les soins de haute qualité sont les soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en
compte le rapport bénéfices/ risques à chaque étape du processus de soins, Avedis Donabédian.
1990 Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité
d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du
moment. Institute of Medecine.
2000 Aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences. ISO
9000.
L’évolution de la notion de qualité est frappante :
La première définition résume grossièrement (et brutalement...) le concept de qualité médicale tel qu’il a prévalu pendant des millénaires : seul le résultat du soin sur le patient est pris en compte
La deuxième introduit conjointement la notion de rapport bénéfices/risques. Avec cette notion statistique, le pluriel apparaît aussi bien pour le soin que pour le patient dont la singularité s’estompe.
La troisième définition se déconnecte du résultat : c’est la méthode, le processus qui sont importants, il devient possible d’associer des soins de qualité à un échec thérapeutique pourvu que la probabilité de succès ait été élevée a priori. C’est l’obligation de moyens qui prime et prodiguer des soins "appropriés" devient le principal critère de qualité. Le malade peut mourir pourvu qu’il ait été "bien soigné" [3]. Enfin, la définition n’est plus centrée sur l’individu, elle parle désormais de "populations".
La dernière élude totalement la notion de résultat. C’est "l’exigence" qui compte désormais. Exigence du malade ou exigence de la norme ? La réponse a été apportée par la mise en pratique de la certification ISO : le malade (ou patient, ou client) est réputé avoir une forte probabilité d’être satisfait si les exigences de qualité du processus sont remplies. L’évaluation ne fait plus intervenir le destinataire du "service soin".
En vingt ans, la qualité a glissé de l’obligation de résultat vers celle de moyens, de l’appréciation extrinsèque du soin par le patient à l’analyse intrinsèque du mode opératoire au regard d’une norme. La qualité d’une action de soin est désormais déconnectée de son résultat [4].
Dans le même temps, l’introduction de notions statistiques conduit la qualité à s’éloigner de l’individu pour s’intéresser aux populations. La diversité des souffrants et des approches thérapeutiques est niée par la normalisation du soin.
La Qualité devenant une entité autonome a envahi le champ professionnel et notamment sanitaire [5] : démarche qualité, groupes qualité, accréditations et certifications sont omniprésents, s’accompagnant de représentants qualité, médecins habilités [6] et autres qualiticiens. Mais la démarche qualité en santé n’est pas simple à appliquer et ne génère pas l’enthousiasme des soignants [7].
La notion de progrès médical, omniprésente pendant les trente glorieuses, a subi un recul concomitant de l’irruption de la qualité dans le champ sanitaire.
Ce déplacement du progrès vers la qualité n’est pas anodin. Le progrès est palpable, visible par le public. C’est une notion concrète proche de celle du résultat. Si les octogénaires sont si friands de médicaments, c’est en partie parce qu’ils ont vu disparaître la polio et la diphtérie, guérir la tuberculose et les pneumonies. Ce progrès médical était d’une telle évidence depuis la dernière guerre mondiale que la notion de qualité n’avait pas de sens. Le prix de la santé paraissait justifié par ses progrès et l’augmentation de son coût accompagnait celle du niveau de vie des populations.
Malheureusement, le coût de la santé croît plus vite que le PIB, aboutissant à des prélèvements sociaux préoccupants qui conduisent désormais à s’interroger sur le rapport coût/efficacité des soins et donc à souhaiter évaluer leur qualité [8].
Les médecins se sont longtemps plaints de la dictature de la salle d’attente, dont la fréquentation était censée servir de baromètre à leur qualité. Ils sont désormais soumis à la dictature de la norme : peu importe le résultat final de leurs soins et le bien-être du patient. Il faut désormais passer sous les fourches caudines de la "recommandation" [9] érigée en recette de soin obligatoire et rédigée par des experts [10].
Ont-ils gagné au change ? Les patients en tirent-ils un bénéfice ? Rien n’est moins sûr et des voix s’élèvent de tous côtés [11] contre cette réduction de l’art médical à son plus petit dénominateur commun. Censée gommer les différences, la norme aboutit en fait à scléroser la part humaniste du soin et la richesse que constitue la variété des approches, tout en créant une fausse sécurité.
Il est d’ailleurs frappant de voir les partisans de la normalisation du soin se référer à l’EBM [12]. Les "inventeurs" de l’EBM déclaraient dans leur article fondateur leur opposition ferme à la transformation de l’EBM en "livre de recettes de cuisine médicales" [13], prémonition qui se révèle tristement d’actualité.
Qualité interne et qualité externe
La place croissante de la prise en compte des procédures dans l’évaluation de la qualité a conduit à sa segmentation en qualité interne et qualité externe
La qualité externe, correspond à l’amélioration du sort des patients, individuellement ou en tant que groupe. C’est la qualité fondée sur des critères extérieurs au soin lui-même. Il s’agit de fournir des services conformes aux attentes des patients. Ce type de démarche passe ainsi par une nécessaire écoute des patients mais doit permettre également de prendre en compte des besoins implicites, non exprimés par les bénéficiaires.
La qualité interne, correspond à l’amélioration du fonctionnement interne de la structure de soins. L’objet de la qualité interne est de mettre en oeuvre des moyens permettant de décrire au mieux l’organisation, de repérer et de limiter les dysfonctionnements et de soigner au meilleur coût. Les bénéficiaires de la qualité interne sont la direction et les personnels de la structure, ainsi que ses financeurs. Le destinataire final du soin, le patient, est le plus souvent exclu de la démarche [14].
| L’imposition d’une évaluation qualitative fondée sur le respect de la norme est en grande partie imputable aux médecins. S’appuyant sur un siècle de progrès médical continu, ceux-ci ont toujours refusé toute forme d’évaluation de la qualité externe, c’est-à-dire de leur activité personnelle. Les financeurs, confrontés à des déficits sociaux croissants, ont donc investi le champ de la qualité interne et tentent actuellement de l’imposer comme principal mécanisme de régulation des dépenses [15]. |
Or nous sommes désormais arrivés à une évaluation de la qualité exclusivement interne, ce qui constitue un véritable piège dans lequel notre système de santé [16] s’enferme progressivement.
La médecine est un art autant qu’une science. Supprimer l’évaluation de la qualité externe au prétexte de sa subjectivité est une erreur. Cette erreur est issue d’une démarche scientifique ayant dépassé son objectif, tel le balancier dépassant son point d’équilibre. Exclu des processus décisionnels, le patient est également exclu de la mesure de la qualité [17].
Les redoutables effets latéraux de la mesure interne de la qualité
L’évaluation imparfaite de la qualité des soins par référence obligatoire à la norme aboutit à un nivellement par le bas du soin, car la norme est finalement le plus petit dénominateur commun de la qualité. Cette évaluation réductrice étant couplée à une contrainte croissante (financière, administrative, réglementaire), elle conduit à trois types d’effets latéraux redoutables :
Les meilleurs soignants sont incités à abandonner leurs processus de qualité personnels pour respecter une norme qui dégrade leurs soins. De plus, ils vivent cette injonction comme profondément injuste et se découragent. Leur productivité diminue d’autant.
Certains soignants médiocres apprennent à respecter la norme pour recevoir les ressources financières associées au "parcours vertueux". L’application de la norme n’est alors plus motivée par la recherche de la qualité et peut dissimuler une altération du soin. Ces acteurs de non-qualité parviennent à capter massivement les ressources par une intelligence dédiée à l’application de la norme et non à l’amélioration de la santé.
Une part croissante des ressources de la structure de soin est monopolisée par les processus de mesure de la qualité interne. Ce détournement aboutit à une détérioration de la productivité globale de la structure de soin. La productivité est pourtant un élément réputé important de cette qualité interne [18]
La qualité des soins ne peut donc progresser à partir de la seule évaluation de la qualité interne. Cette évaluation aboutit à une baisse de la qualité globale et de la diversité des approches. La qualité interne exclusive réduit l’humain à un organisme standardisé en s’intéressant à des populations et nie la singularité de l’individu. Elle diminue la productivité des soignants et donc l’accès aux soins. Elle renchérit la santé par les frais administratifs qu’elle génère, affaiblissant les systèmes de santé fondés sur la solidarité qu’elle était censée préserver.
Dans la série d’articles de ce dossier, nous verrons qu’il est possible d’évaluer la qualité à l’aide d’indicateurs externes. Ces indicateurs subjectifs, s’ils sont gérés rationnellement, apportent des informations tout aussi pertinentes sur la qualité des soins que la mesure objective et interne traditionnelle. Le but de ces articles n’est pas d’asséner de nouvelles vérités, mais de lancer une réflexion sur une nouvelle évaluation de la qualité au sein de la santé. Ils ouvrent un espace de réflexion où chacun est convié à débattre.
Il est recommandé de lire ces articles dans l’ordre proposé :
Le deuxième article du dossier emprunte un détour et sort du champ de la santé : il s’appuie sur le fonctionnement intime du moteur de recherche Google. Nous verrons comment en quelques années, deux étudiants ont montré que la mesure de la qualité extrinsèque d’un document (liée à son usage) est plus pertinente que celle de sa qualité intrinsèque (liée à son contenu). Malgré son fonctionnement subjectif, Google est actuellement le système de recherche le plus efficace (ou le moins inefficace) pour trouver rapidement un document pertinent parmi les milliards de pages éparpillées sur le web. Tous les systèmes de classement et d’accès à l’information sur internet fondés sur la mesure de leur qualité interne ont été quasiment abandonnés par les utilisateurs, ou ne persistent que dans des niches.
Ces articles évolueront au gré des réactions, critiques et suggestions qu’ils susciteront. Sur internet, l’encre ne sèche jamais. La première publication doit être considérée comme un début, l’amorce d’un dialogue destiné à l’enrichir. Vouloir figer un article définitivement dès sa publication serait aux antipodes des stratégies qualitatives que nous allons détailler.
L’auteur a déclaré ses conflits d’intérêts ici.
Remerciements : Tous ceux qui ont contribué au débat sur la médecine 2.0, cités dans le désordre Campagnol, autresoir, mariammin, Sybille, à l’ouest...,
marcan, somasimple, Pandore, Rapsody, SU(N), Randall, ravel, Jean-Jacques Fraslin et son avatar Dr Hy2.0, Verna, omedoc, Valerianne, letotor, orldiabolo, Groquik, pameline, radiohead, Stéphanie2, thyraguselo, Tin, Katleen, Terence, sepamoi, Annouck, cléo, mowak, Eristikos, Ln2, Ondine, Parrhèsia, delamare georges, jekyll, gustave, marcousse1941, Cafe_Sante, Parrhèsia, Serge et Catherine Frechet, Persouille, dolly_pran, Chéana ; et enfin ma chère épouse qui me reconnecte régulièrement à la réalité.
L’emploi de la première personne du pluriel n’est pas une figure de style : cette réflexion s’inscrit dans la continuité des échanges sur le site Atoute.org, observatoire privilégié de l’évolution du monde de la santé avec son million de visiteurs mensuels et ses forums dédiés à la médecine, la santé, leur évolution et leur éthique.
Cette affaire de prothèses défectueuses illustre particulièrement bien le problème de la démarche qualité qui analyse les process et non le produit final.
Ces prothèses défectueuses ont été implantées chez des centaines de milliers de femmes. Les sommes en jeu se comptent en millions d’euros. Pourtant, à aucun moment, ni dans les agences de régulation, ni chez les sociétés d’audit qualité, personne n’a eu l’idée d’acheter une prothèse au détail et d’en analyser les caractéristiques et la composition.
En se contentant de contrôler les process de fabrication, on a permis au fabricant de tromper tout le monde. Un peu comme un étudiant qui ne passerait jamais d’examen et serai noté uniquement sur sa présence en cours et la tenue de ses cahiers.
C’est une aberration. La qualité se mesure aussi sur le produit final. J’aimerais être sûr que ces contrôles sont réalisés sur les médicaments et notamment les génériques.
Notez aussi que le pot-au-rose a été découvert lorsque les inspecteurs sont revenus à l’usine sans prévenir. Mais pourquoi prévenir au juste ? Donne-t-on aux étudiants le sujet de leur examen à l’avance ?
Ce sont les chirurgiens, et notamment ceux qui ont alerté en vain pendant deux ans sur les défauts de ces prothèses, qui ont décidé de prendre les choses en main et de pratiquer eux-mêmes des contrôles sur les produits finis.
[2] ibid page 58.
[3] Cet aspect devenait nécessaire pour des raisons juridiques : l’apparition de procès en responsabilité médicale nécessitait de pouvoir définir la notion de faute. La faute devient l’aboutissement d’un processus (un moyen) qui n’assurait pas a priori de bonne chances de guérison au patient : l’insuffisance de moyens mis en oeuvre pour le soigner.
[4] A l’exception notable de la chirurgie esthétique, qui n’est pas considérée comme un soin.
[5] L’amélioration de l’espérance de vie depuis un siècle est bien sûr multifactorielle et ne se résume pas au progrès médical. Nous considérerons comme acquise l’importance des progrès de l’hygiène publique, de la nutrition ou de la conservation des aliments, pour centrer notre étude sur la qualité des soins.
[6] Médecins formés par la Haute Autorité de Santé pour accompagner leurs confrères dans une démarche d’auto-évaluation. L’auteur a fait partie de ce corps de "qualiticiens de la médecine libérale". L’humilité de la démarche (auto-évaluation non contraignante) et du titre l’avaient convaincu de tenter l’aventure. Cette approche individuelle et confraternelle est en cours d’abandon par les autorités sanitaires au profit de procédures plus contraignantes.
[7] [Antiguide des bonnes pratiques : http://ritaline.neufblog.com.
[8] Tout récemment, la Haute Autorité de Santé s’est investie officiellement dans l’évaluation médico-économique. Ses commissions vont désormais étudier le rapport coût/bénéfices des médicaments et stratégies thérapeutiques.
[9] Il s’agit des recommandations de bonnes pratiques de soin éditées par la haute autorité de santé. Ces recommandations sont utilisées par les assureurs pour valider les stratégies de soin et passent donc du statut de recommandation à celui d’obligation.
[10] Experts non exempts de conflits d’intérêts. Cet aspect sera développé dans le troisième article du dossier. Voir aussi le remarquable travail du Formindep qui montre que l’avis des experts n’est pas synonyme de qualité, loin s’en faut.
[11] Outre l’anti-guide des bonnes pratiques, déjà cité, lire cet article d’A Grimaldi dans le Monde Diplomatique qui s’élève contre une gestion économique inadaptée et contraire à l’éthique autant que délétère pour le soin. Enfin, j’ai découvert après la publication de cet article une analyse exceptionnelle , quoique parfois divergente de la mienne, et remarquablement documentée, des méfaits de la démarche qualité dans le monde de la santé.
[12] Evidence Based Medicine, traduite (mal) en français par Médecine fondée sur des preuves.
[14] Il existe certes des questionnaires de satisfaction, mais leur prise en compte (en France) dans la modification des processus ou la valorisation de ses agents est modeste ou inexistante.
[15] La Haute Autorité de Santé, après avoir travaillé uniquement sur l’aspect qualitatif, s’est investie tout récemment dans l’évaluation médico-économique.
[16] Le système sanitaire n’est bien sûr par le seul concerné par cette dérive, mais nous resterons volontairement centrés sur le monde de la santé. Une psychologue travaillant dans le cadre de la formation professionnelle décrit très bien ici son aliénation progressive sous l’effet d’une démarche qualité interne envahissante.
[17] A l’exception notable de La loi de 2002 dite "Kouchner", dont le nom est significatif : "LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé". Le ton était donné, ce sont les actes qui ont manqué.
[18] L’hôpital public croule sous les frais liés aux personnels administratifs, notamment ceux destinés à optimiser la dépense. Le temps croissant que les soignants doivent passer à gérer directement ou indirectement la mesure de la qualité est consommé au détriment de l’activité princeps de soin.
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