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Communication médecin-malade : Du bon sens au bon soin
Première publication : lundi 21 janvier 2013,
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Le malade n’est plus une entité mais il est découpé en segments. Chacun des nombreux acteurs du soin se voit contraint de « faire avec » son petit morceau de malade. Cette fragmentation hiérarchisée des soins se veut coordonnée, avec des modes de prise en charge variés (filières, réseaux), mais dont la traçabilité exhaustive plus névrotique que pertinente pour assurer la communication entre les acteurs des soins, délaisse en fait la communication soignant-malade.
A l’extrême, à l’hôpital, le malade peut même s’effacer devant la relation « institution médicale-maladie » au sens de Clavreul [1]
F. Taïebi * A. Braillon** P.Andrieux***
(*Psychologue Clinicienne - CHU Amiens ; ** Médecin des Hôpitaux- CHU Amiens ;
*** Médecin généraliste – Libéral Amiens)
Une base du soin sous-estimée
Aujourd’hui, une consultation de médecin généraliste dure en moyenne 16 minutes [2] . Afin de l’optimiser, il est, plus que jamais, légitime de réfléchir à comment communiquer de façon efficace et constructive tant pour le médecin que pour le malade.
Dans ce court laps de temps il est important d’évaluer et de tenir compte des croyances de chaque patient, parce qu’on ne peut nier l’influence des représentations mentales sur les choix du malade et son adhésion au traitement.
Les temps d’explication, de réassurance et d’écoute sont primordiaux en médecine, qu’elle soit généraliste ou spécialisée. Il faut : écouter la plainte ; rassurer ; informer puis recueillir les préférences du malade pour les différents choix thérapeutiques. Sinon comment obtenir la compliance nécessaire à l’efficacité thérapeutique ?
Dans la relation médecin-malade, la communication est la base indispensable de la qualité des soins. De façon à ce que le malade contribue plus activement à la qualité de sa prise en charge, il serait utile de l’informer à comment préparer la consultation médicale (principe pour exprimer au mieux ses demandes et ses craintes). Il est toujours bénéfique de développer une attitude responsable face à sa santé [3].
Un savoir faire survalorisé
Les patients ont besoin de se sentir suffisamment considérés, compris et soutenus pour adhérer à un quelconque traitement. Mais les médecins sont pour la plupart, peu formés en sciences humaines en général et en communication en particulier. Le « savoir » et le « savoir faire technique » restent le fondement des études médicales. Mais sans savoir être, le médecin perd de sa valeur et de son efficacité. Pire, la disponibilité pour l’écoute s’efface devant la systématisation des actes techniques, de la productivité et de la charge bureaucratique.
Les pouvoirs publics ne prennent pas suffisamment en compte financièrement le temps d’écoute : 23€ la consultation de médecine générale, soit 86€ de l’heure ; il suffit de comparer cela à d’autres professions libérales ou indépendantes.
Sur le plan médico-juridique, « on » oubliera que le médecin n’a pas été à l’écoute, mais surement un peu moins que le patient n’a pas été examiné. Alors que nous savons bien que l’écoute est la base du diagnostic et de la prise en charge.
La réévaluation des actes médicaux non techniques est nécessaire, c’est un constat unanime mais elle se fait toujours attendre.
Une logique productive et comptable
Le slogan récurrent du crédo actuel est « le patient est au centre », pourtant il est de moins en moins écouté.
Que ce soit à l’hôpital, en clinique ou en libéral, il faut toujours aller plus vite, pas toujours pour gagner plus mais souvent aussi pour pouvoir répondre à la demande et à la pénurie. Même sur les postes de salariés, les consultations sont surchargées. De nombreux postes de médecins et d’autres professionnels de santé ont été supprimés ces dernières années, pour une logique purement comptable et bureaucratique.
Certes les médecins ne chôment pas. Les généralistes ont un emploi du temps très chargé et les praticiens hospitaliers sont aussi débordés. Ils se voient de plus en plus contraints de se comporter en agents de la production de soins techniques et en opérateurs de saisie pour les bases de données administratives ou comptables. La « charge » de la parole et de l’éducation est reléguée aux autres professionnels de santé. Elle ne concerne que quelques niches (consultations d’annonce du cancer ou éducation thérapeutique par des infirmières ou des psychologues).
Un marché de soins
L’information médicale continue est principalement financée par l’industrie pharmaceutique qui naturellement influence le comportement des prescripteurs dans son sens. Il est souvent tentant de répondre hâtivement à un problème- parfois aussi sur la demande insistante des malades par une prescription médicamenteuse. C’est par exemple le cas de la prescription d’un antibiotique pour une infection même si elle est probablement virale. Il faut beaucoup de temps pour combattre une croyance ! Cette dernière, n’est pas totalement vaincue malgré des efforts importants. La prescription automatique a aussi « l’avantage » d’éviter de passer quelques minutes à éliminer une possible infection bactérienne.
Le marché de la santé se porte très bien, tout particulièrement en France. L’offre amène la demande… à moins que ce ne soit le contraire. On vend des produits de santé comme on vend des lessives. Le médicament n’est qu’un exemple parmi d’autres.
Certaines personnes abreuvées par les publicités, demandent à prendre telles pilules, poudres ou potions pour maigrir, pour dormir, pour être en forme, contre les troubles de l’érection, les fuites urinaires…, or si on considère les personnes dans leur globalité, on réalise que les solutions sont en grande partie en elles [4].
La demande de soins et la consommation de médicaments ne font que croître et toujours plus rapidement que la richesse nationale, au détriment des autres missions d’intérêt général, comme l’éducation ou la justice par exemple. Cependant la qualité des soins est loin d’être au rendez-vous. La France n’est classée qu’au 8ème rang en Europe pour la qualité de son système de santé [5]. Pourtant les dépenses de santé représentent 12,1 % du produit intérieur brut et sont parmi les plus élevées d’Europe.
Un système de santé défaillant
L’engouement toujours croissant pour les médecines alternatives, bien que d’efficacité non démontrée et souvent non remboursées, montre les insuffisances et des limites de notre système de santé. Nous devons l’admettre, les personnes sont globalement d’accord pour rémunérer le temps passé par un professionnel à écouter et à prendre soin d’elles.
Rien de ce qui peut contribuer au mieux-être physique et psychique de l’humain ne doit rester étranger ni au médecin ni au patient [6].
Une rentabilité prioritaire
De quoi ont besoin les malades avant tout ? D’être soignés et guéris, oui mais pas n’importe comment. La fin ne peut être déconnectée des moyens. Que faut-il penser par exemple du dépistage du cancer du sein où, malgré la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades qui décrit l’obligation de consentement éclairé [7] les tutelles prônent de ne pas informer les femmes du rapport bénéfices/risques alors que celui-ci est sérieusement remis en cause : « Le médecin traitant a un rôle essentiel : … il attire l’attention de la patiente sur les bénéfices d’un dépistage aux âges recommandés en exposant les avantages du dépistage organisé ; il développe une information positive sur le dépistage (qui doit s’inscrire parmi les actes naturels de simple surveillance) afin de lever les éventuelles réticences de ses patientes. » [8].
L’efficacité est nécessaire mais la productivité ne peut être une finalité surtout quand elle ignore délibérément les dérives.
La T2A (Tarification à l’activité) n’est qu’un outil de tarification. La manière dont elle est utilisée est critiquée, elle devrait considérer la consultation à sa juste valeur. La T2A ne se soucie guère du service médical rendu, elle ne compte que des actes. Les établissements hospitaliers misent sur les actes techniques pour être « rentables ». L’inflation des actes inutiles est encouragée de fait. Dans certains cas, il est même plus rentable de faire deux hospitalisations au lieu d’une pour mieux valoriser financièrement les actes nécessaires, quitte à retarder la mise en route du traitement. La comptabilité des actes est normale mais les actes doivent toujours être effectués, d’abord et surtout, dans l’intérêt du patient. La T2A est de plus en plus contestée, mais son application n’est toujours pas améliorée.
Notes de lecture :
Voici quelques références récentes sur l’importance de la communication médecin/malade et sur la qualité des soins :
Schaufelberger M, Frey P, Woermann U, Schnabel K, Barth J. Benefits of communication skills training after real patient exposure. Clin Teach. 2012 ; 9(2):85-8. doi : 10.1111/j.1743-498X.2011.00511.x.)
Neeman N, Isaac T, Leveille S, et al. Improving doctor-patient communication in outpatient setting using a facilitation tool : a prelimanry study. Int Qual Health Care 2012 ; ;24(4):357-64.
Haas LJ, Glazer K, Houchins J, Terry S. Improving the effectiveness of the medical visit : a brief visit-structuring workshop changes patients’ perceptions of primary care visits. Patient Educ Couns 2006 ;62(3):374-8.
Rodriguez HP, Anastario MP, Frankel RM et al.Can teaching agenda-setting skills to physicians improve clinical interaction quality ? A controlled intervention BMC Med Educ. 2008 ;8:3.
Talen MR, Muller-Held CF, Eshleman KG, Stephens L. Patients’communication with doctors : a randomized control study of a brief patient communication intervention. Fam Syst Health 2011 ;29(3):171-83.
Stewart M, Brown JB, Hammerton J et al. Improving communication between doctors and breast cancer patients. Ann Fam Med 2007 ;5(5):387-94.
[1] Clavreul J. L’ordre médical. Paris Editions du seuil. 1978.
[2] Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques Consulter un spécialiste libéral à son cabinet : premiers résultats d’une enquête nationale. Etudes et résultats. 2009, n°704. http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er704.pdf
[3] Filliozat AM, Guasch G. Aide-toi ton corps t’aidera. Paris. Albin Michel. 2006.
[4] Watzlawick P : Le langage du changement : éléments de communication thérapeutique. Paris. Points. 1986.
[5] Björnberg A. Euro Health Consumer Index. Health Consumer Powerhouse. 2012.
[6] Rogers C. « le développement de la personne ». Paris. Dunod. 1968.
[7] LOI n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé NOR : MESX0100092L. Journal Officiel de la République Française du 5 mars 2002 page 4118.
[8] UNCAM, CSMF, SML, Alliance. 2007. Arrêté du 2 mai 2007 portant approbation de l’avenant n° 23 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Journal Officiel de la République Française du 3 mai 2007 page 7826. http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0752329A
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Messages
21 janvier 2013, 11:35, par dalidaleau
Ce texte plein d’énergie et d’exclamations est aussi plein de bon sens.
Je défends ces idées plusieurs fois par jour.
Je me bats contre d’autres.
Alors, parfois, je rentre et je suis vidé...
Merci pour cette énergie positive, qui permet de recharger mes batteries !
21 janvier 2013, 14:17, par Shrimpman
Je suis interne de médecine générale (what else ?!) en stage chez un médecin généraliste. Il y a quelques jours, j’ai reçu la visite d’une des "déléguées" (je ne sais si c’est le bon terme) de la sécu.
(la déléguée) Ah mais non, ce n’est pas possible. Si vous vouliez être riche, vous n’aviez qu’à faire une spécialité ! (sic)
(moi) : je suis spécialiste. La médecine générale est une spécialité au même titre que les autres spécialités. Je suis passé en stage en cardio et en radio, ça m’a amusé une semaine puis j’étais fatigué de faire tout le temps la même chose. Je veux être généraliste depuis que j’ai 4 ans. (note : admiration pour le médecin de mon petit village) Et je ne cherche pas à être riche, je veux juste être rémunéré au juste prix. 8€ de l’heure quand on a bac+9 (+DU nutrition + Formation TCC) ça ne fait pas beaucoup, non ?
(la déléguée) : ce n’est pas moi qui fixe les tarifs.
(moi) : il y a dans la ville à côté un cabinet de médecins généralistes, dans lequel ils ne font que de l’échographie. Ils facturent donc bien différemment d’une consultation à 23€ ?
(la déléguée) : Mais c’est totalement différent. Ils font des actes, eux.
(moi) : ... ... ...
Comme j’envisage (une fois installé) de réserver des créneaux pour des consultations de nutrition/TCC/mindfulness, qui forcément vont prendre du temps (45 min à 1h), je profite de sa venue pour poser des questions sur les possibilités de dépassement d’honoraire.
Je rappelle (pour les non-médecins qui viennent ici) que sur les 23€ d’une consultation, il ne reste que 8€ dans les poches du médecins (après le passage des charges et avant impôts). Vous comprenez dès lors qu’avec des consultations plus longues (ce que les patients souhaitent), les charges ne sont même pas payées.
Extraits (véridiques) de la "conversation" :
La morale de cette rencontre : il n’y a effectivement que les actes qui comptent. Pour la sécu, un médecin généraliste qui passe du temps à faire perdre du poids à son patient, lui évite l’infarctus et d’autres maladies, ça ne compte pas. A l’inverse, si on le laisse bien grossir, ça devient beaucoup plus intéressant. Le cardiologue pourra lui faire une épreuve d’effort + une écho + un ECG et une coronarographie (et éventuellement un cor-scan pour que le radiologue ne soit pas jaloux !) et enfin, le chirurgien fera un joli pontage. Voilà, ça c’est de la bonne médecine, de la vraie médecine, avec de beaux actes...
22 janvier 2013, 13:47, par mermozul
J’ai le même profil que toi et je partage pleinement ton analyse pertinente.
Bien amicalement et bon courage
24 janvier 2013, 21:54, par FrançoiseTaïebi
Cher "Shrimpman",
Votre témoignage me touche. Ce qui doit primer en effet quand on choisit d’être "Docteur"est la volonté de soigner les autres et de les guérir quand c’est possible, avec beaucoup de bon sens, c’est mieux. Pouvoir disposer du temps nécessaire à cela sans être pénalisé (puisqu’efficace : et cela peut être évalué) est une condition sine qua non.
J’ai une affectueuse pensée pour ceux qui ont choisi de faire carrière à l’hôpital avec les mêmes valeurs ou motivations que vous. Je sais qu’ils sont nombreux à souffrir (le mot n’est pas trop fort) de toutes les contraintes et charges dont il est question içi. Ils doivent se battre quotidiennement pour rester en accord avec eux-mêmes...
7 février 2013, 14:23
Les "déléguées " de l’AM sont encore plus pitoyables que les VM des laboratoires qui, elles, font au moins semblant de ne pas vouloir te vexer. J’ai adoré le "ce n’est pas moi qui fixe les tarifs", typique du français qui prend toute remarque constructive comme un reproche personnel.
22 janvier 2013, 13:42
Bonjour à tous, soignants et soignés.
je veux juste ajouter que certains généralistes font de la résistance : mon médecin, que je vois très peu jusqu’à maintenant(pourvu que çà dure), m’écoute et me conseille, ainsi que mes enfants, et ses consultations durent parfois 50 minutes lorsqu’elle comprend que c est utile. Evidemment pas quand il s’agit d’un rhume !!
Heureusement pour elle, je ne la sollicite que très rarement ; sans citer son nom, je la remercie
23 janvier 2013, 19:19, par bleu horizon
Bonjour, chère consoeur
Permettez moi de ne point souscrire à deux affirmations
1) "La France n’est classée qu’au 8ème rang en Europe pour la qualité de son système de santé [5]"
L’OCDE en 2010 souligne « La France se classe en première position parmi les pays de l’OCDE du point de vue de la mortalité évitable, c’est-à-dire de la mortalité pouvant être évitée grâce à des soins rapides et efficaces. Sur le plan sectoriel, les performances montrent une qualité élevée des soins ambulatoires et préventifs, comme en témoigne le faible chiffre des hospitalisations évitables (en particulier pour l’asthme et la bronchite chronique). L’efficience du secteur des soins aigus – mesurée par la durée des hospitalisations par maladie »
2)Les dépenses de santé en France sont les plus élevé au monde ceci est encore une non vérité !
en effet en regardant les chiffre de l’OCDE 2010 les dépenses (pas en pourcentage du PIB) mais per capita c’est-a-dire la dépense en valeur absolue en US dollar par habitant on trouve devant la France , les USA (8233), la suisse (5270),la Norvège (5388) ,les pays bas (5056 ),le Luxembourg(4786), l’Allemagne (4438), le Danemark (4464) et l’Autriche (4395).
La France est quasi égalité avec la Belgique (3969)
On dépense beaucoup mais il faut relativiser, ceci relativise votre article.
Il faut faire attention, les pseudo économistes de la santé sont toujours prompt à utiliser les chiffres contre la santé, d’où toutes les réformes super efficace depuis ces dernières années .
24 janvier 2013, 13:49, par braillon
Merci pour vos remarques
1/ Il n’y a plus que nos gouvernants et bureaucrates pour clamer que le système de santé est bon (et hélas les membres du Haut Conseil de Santé Publique). Les données OCDE sont claires. Tous les indicateurs globaux nous placent encore plus loin des meilleurs que le classement de Health Consumer Powerhouse.
9ème pour l’espérance de vie à la naissance.(data 2009)
16ème pour la mortalité prématurée des femmes (data 2011). Pour les hommes nous sommes au niveau de la Slovénie.
22ème pour la mortalité infantile. (data 2009).
Panorama OCDE 2011 (voir http://www.oecd.org/fr/els/politiquesetdonneessurlasante/49105873.pdf)
2/ Nous avons écrit « les dépenses de santé représentent 12,1 % du produit intérieur brut et sont parmi les plus élevées d’Europe. » Certes, si l’on rapporte ces dépenses au nombre d’habitants comme vous le proposez, la France quitte le podium pour la tête du peloton. Cela ne change pas grand-chose sur le fond. La France dépense beaucoup et a des résultats moyens. C’est aussi le cas pour l’éducation. Beaucoup d’autres pays dépensent moins et ont des résultats meilleurs.
25 janvier 2013, 14:32, par bleu horizon
Bonjour,
Malheureusement les chiffres que vous citez n’évaluent pas la qualité d’un système de santé , ni de ses professionnels. Ce que vous citez, se sont des indicateurs de l’état santé d’une population.
Pour l’espérance de vie , elle est clairement liée à l’environnement et aux comportements à risque de sa population ( une nation de gros fumeurs aura probablement une espérance de vie moindre même si cette même nation a système de santé très performant. Du fait de l’augmentation du nombre de la prise en charge des cancers et maladies cardio-vasculaire corolairement les dépenses vont augmenté pour cette nation. les arguments qui soulignent : " regardez l’espérance de vie n’est pas la hauteur des dépenses, cette nation a un très mauvais système de santé" , sont spécieux par cet exemple)
Idem pour les chiffres de la mortalité prématurée, les comportements à risque et l’environnement joue un rôle majeur . Vos remarques ont la même valeur que celle sur l’espérance de vie, il n’ y a pas de lien direct entre les dépenses , qualité et les chiffres . Les facteurs environnementaux sont trop important .
Par exemple, il y a deux chiffres qui démontrent que votre argumentation sur l’ espérance de vie et sur la mortalité prématurée n’est pas pertinente, c’est l’espérance de vie à partir de 65 ans des françaises ( les facteurs environnementaux sont moins prégnant) où la France est seconde derrière le Japon, mais en parallèle notons que les chiffres montrent que les françaises sont parmi les plus grandes consommatrices de Tabac (c’est peut être une des causes de la mortalité prématurée des françaises, mais a partir de 65 ans ce facteur environnemental est peut être moins prégnant).
Par contre, la mortalité infantile est un meilleur indicateur de la qualité d’un système de santé, (la mortalité évitable est quand même un bien meilleur indicateur de la qualité des soins), je vous avoue que le chiffre ne plaide pas en notre faveur mais ce chiffre reflète aussi l’impact de la situation économique et sociale sur la santé des mères et des nouveau-nés .
Sur votre seconde partie, oui cela change beaucoup de chose de montrer que monnaie trébuchante nous sommes pas les plus gros dépensiers au monde ( nous sommes malheureusement pas aussi riche que nous aimerions l’être), car il y a en marre d’entendre des gens qui soulignent que la France dépense le plus au monde avec un système de santé Bof Bof ( en sous-entendant par là même que les médecins et les professionnels de santé sont pas terrible ) et profite de ce type d’argumentation pour sauter sur la bête et faire des réformes qui sont une fois sur deux délirantes . Par contre, vous ne le soulignez pas ( comme le fait l’OCDE) que la France présente des coûts administratifs élevés qui sont supérieure à la moyenne de l’OCDE.
Je vous accorde que nous avons nos points de faiblesse , comme par exemple, la consommations des Antibiotiques et de psychotropes, la faiblesse de la prévention et de la coordination (du fait que le secteur 1 conventionné est asphyxié par le prix dérisoire de la consultation, la surcharge administrative) etc.
Il y a beaucoup à dire !
26 janvier 2013, 22:51, par FrançoiseTaïebi
Bonsoir,
ce "débat"dans lequel je n’entre pas risque d’être stérile. Il y a ce que l’on observe (cf commentaire d’A Braillon). Et il y a des interprétations. On peut faire dire tout et n’importe quoi aux chiffres, jusqu’à s’y perdre. Le sujet principal de cet article est : du bon sens dans le soin" pour la valorisation du savoir être médical.
25 janvier 2013, 08:32, par a annetin
L’argent va au technique, à la vente de produits techniques (médicaments et autres )et aux organisations du soin ...
La disponibilité sans cesse exigée n’est jamais rémunérée pire elle a été longtemps méprisée cette médecine de proximité de secteur 1
Alors comment nous étonner quand la relation, le care est exclu de la rémunération du soin ?
Un confrère retraité est heureux de pouvoir travailler exclusivement sur rendez vous ,sans visite à domicile,et 4 jours par semaine ..il n’ a jamais été autant heureux après 38 ans d’exercice et les patients idem ...au même endroit un centre de soins 7h /20 h vient d’ ouvrir soutenu par la mairie et tenu par des médecins qui font travailler des remplaçants ...
Quand on parle de critères de qualité de quoi nous par le t on ?
Prendre son temps pour soigner et éduquer devient un luxe qui oblige à des sacrifices
27 février 2013, 19:39, par gazèle
Bonjour,
Au Québec (Canada) le système de santé auprès des malades est aussi subdivisé qu’en Europe.
Le médecin de famille est surchargé et n’a pas toujours le temps de bien faire son diagnostic. Il y a beaucoup d’erreur médicale.
Pour les spécialistes, nous retrouvons les mêmes problèmes. Lorsq’ils nous voient pour une chose, exemple : un problème au coude (nerf cubital), il ne veut pas prendre en considération les problèmes à l’épaule. Car, si la demande consultation est faite pour une chose spécifique, il ne peut évaluer un autre problème qui est de son domaine. Le temps des spécialistes est précieux, car la surcharge de travail est immense. Le système est mal géré par les gouvernements et les autres strates du système de santé. En plus du système de santé à deux vitesses Public/Privé qui nuit considérablement aux malades, temps d’attente (opération plus de 6 mois, tests, IRM plus de 12 mois secteur public. Je pourrais en écrire plus. Il faudrait diminuer certains joueurs dans la hiérarchie (bureaucratie) dans le système médical pour redonner aux médecins/malades. Certains malades se découragent et ne retourne plus chez le médecin, leur état de santé se déteriore.
Espérons qu’un jour le système de santé sera réellement à l’écoute des médecins et malades, surtout que la population est vieillissante partout dans le monde.
Dans le système de l’éducation, des problèmes similaires se produit. Les enseignants ont moins de temps à donner aux élèves présentants des problèmes.
6 mars 2014, 09:57, par Cec
Il y a longtemps que je me dis que si on pouvait prendre plus de temps pour parler avec nos médecins, on mangerait moins de médicaments...
Un exemple : le mal de dos... Ne dit-on pas "j’en ai plein le dos" ? Si, au lieu de prescrire des anti-douleurs et des anti-inflammatoires qui ne traitent que les symptômes, le médecin pouvait prendre le temps de discuter, de creuser... sur la posture, sur les soucis, sur le stress... on décèlerait sans doute d’autres causes, et on trouverait d’autres solutions que médicamenteuses.
Je ne jette pas la pierre, je comprends bien qu’à 8 euros par consultation, le médecin veut enchainer les patients...
C’est aux pouvoirs publics de réfléchir...
5 avril 2014, 22:35, par ndhatz meliane
merci pour cette article. il m’a permit de realiser que nous avons en afrique les memes problemes mais avec des particularites
le découpage du malade en petits morceaux allonge son itinéraire. Il est pris en charge par des medecins qui ne savent pas communiquer entre eux , donc bien sur ne savent pas communiquer avec le patient.
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