Qualité 2.0

Dans mon billet précédent, j’expliquais comment et pourquoi la Démarche Qualité, née de bonnes intentions, a été dévoyée en outil de pouvoir qui menace tous les compartiments de notre société.

Travaillant depuis longtemps sur ce sujet [1], je voudrais maintenant aborder des pistes de solution. Pour les mettre en perspective, je dois passer en revue les trois éléments traditionnellement associés à un travail de qualité.

Les trois piliers de la qualité du travail

La conscience professionnelle : il s’agit de l’envie spontanée de faire du bon travail.

La rétroaction : nous vivons tous en interaction au sein de systèmes (vivants, économiques, sociétaux). Si le système au sein duquel nous évoluons récompense le bon travail, il nous motive à perfectionner notre production de biens ou de services

Le management : des individus, hiérarchiquement plus élevés que les simples agents de production, pilotent, planifient et encadrent le travail dans le but de l’améliorer.

1) La conscience professionnelle ou le désir de bien faire

La conscience professionnelle est directement dérivée du désir de bien faire spontané, qui se manifeste surtout lorsque nous travaillons pour nous ou pour notre famille. L’introduction d’une rémunération par un tiers et l’apparition de directives contraignantes perturbent souvent notre motivation intrinsèque pour un travail de qualité. La conscience professionnelle est soluble dans l’appât du gain, les instructions stupides ou la recherche du pouvoir.

2) La rétroaction

Le travail n’échappe pas aux lois biologiques de la rétroaction : la cause produit un effet, et cet effet agit en retour sur la cause. Un boulanger qui fait du bon pain augmente ses ventes, ce qui le motive à poursuivre dans cette voie. Ce type de régulation de la qualité est automatique et ne nécessite aucune gestion [2].

La rétroaction domine l’organisation humaine actuelle sous le nom de libéralisme (économique ou politique). La théorie libérale s’appuie sur un équilibre harmonieux entretenu par la mise en concurrence d’entrepreneurs libres de créer et d’innover. Cet équilibre suffirait à réguler la qualité de la production. Le néolibéralisme étend la théorie de la rétroaction au sein des entreprises et des administrations : la mise en compétition des services ou des employés est censée améliorer la qualité et diminuer les coûts.

Le libéralisme est efficace lorsque l’évaluation de la qualité du travail est simple, rapide et équitable : la production de pain s’autorégule parfaitement par rétrocontrôle ; dans l’ensemble, la boulangerie ne pose aucun problème de qualité en France. Aucune gouvernance de la boulangerie n’est donc nécessaire. Les domaines économiques parfaitement régulés par le libéralisme sont nombreux : produits électroniques, restauration, hôtellerie... Leur point commune ? Une évaluation fiable et rapide du produit ou du service par le client. Malheureusement, dans de nombreux domaines, le client ne peut pas évaluer la qualité finale du produit ou de service, ou y parvient trop tard.

Le libéralisme fondé sur la liberté d’entreprendre et la rétroaction présente donc des limites importantes.

Lorsqu’il est facile de tromper le client sur la qualité du produit ou du service, le rétrocontrôle ne fonctionne plus. Le client ne peut savoir que ses lasagnes au boeuf contiennent du cheval. Le patient ne réalise pas, ou trop tard, que l’opération conseillée par son médecin était inutile, ou que le médicament qu’il a pris pour maigrir allait détruire son coeur. Nos sociétés ont tenté de gérer ce problème en créant des agences de contrôle ou d’évaluation censées œuvrer pour le bien public : ses experts se substituent au client isolé pour évaluer la qualité des produits commercialisés, la solidité financière des banques, ou le respect de bonnes pratiques de production. Malheureusement, l’autre handicap majeur du libéralisme est la corruption qui accompagne inévitablement la mise en compétition des acteurs de production. Les réseaux d’influence sont aussi omniprésents que niés ou dissimulés et les scandales financiers ou sanitaires se succèdent. Les agences publiques ne nous protègent plus, victimes du phénomène de capture [3] et de la corruption des experts. Elles nous rassurent trop souvent à tort et endorment notre méfiance naturelle.

Le libéralisme censé s’appuyer sur une rétroaction vertueuse, est donc devenu un peu partout une vaste tartuferie. Des acteurs puissants cherchent à faire croire qu’ils suivent les règles communes et que tous les autres acteurs de la compétition ont leur chance, alors qu’il n’en est rien : la rétroaction a été faussée car ce sont ces prédateurs qui font, défont, ou contournent les règles à leur avantage. Cette critique est valable pour la compétition économique entre les entreprises autant que pour celle des salariés en quête d’augmentation ou de promotion interne. Le faire-savoir est souvent plus payant que le savoir-faire.

Face à ces déviances, nous avons créé un encadrement de plus en plus lourd et complexe, qu’il s’agisse d’agences pour surveiller la qualité de la production des entreprises ou de hiérarchies en cascade au sein des grandes entreprises ou des administrations. Le management,

Apparu avec le néolithique, le libéralisme administré appliqué aux grands groupes humains a donc abandonné son modèle biologique pour plonger dans l’inconnu. Alors que le libéralisme s’appuie sur la sélection darwinienne, il n’existe aucun modèle naturel de groupes hiérarchisés et administrés dépassant plusieurs centaines d’individus, qui soient régulés par des équilibres rétroactifs et sélectifs ! . Au sein du vivant, les groupes de plus de mille individus ne sont pas hiérarchisés [4] et fonctionnent uniquement par rétroaction entre individus ou petits groupes d’individus.

3) Le management pyramidal

Nos sociétés libérales ont donc paradoxalement reproduit au sein des entreprises ou des services publics, une organisation hiérarchique et quasi féodale qui diffère peu du communisme. Ils lui ont donné le nom de management.

Placer un individu présumé compétent à la tête d’une chaîne de commandement pour garantir la qualité du travail est une idée vieille comme l’humanité. Les groupes d’hominidés comportent presque toujours un dominant, comme les loups et d’autres espèces de mammifères supérieurs grégaires [5].

Reconnaissons au management un certain nombre de succès. La planification et la coordination de notre action par un chef ou un patron a fait ses preuves chez les militaires et dans de nombreuses entreprises à taille humaine. Mais le problème auquel nous sommes confrontés, à l’instar de toutes les grandes civilisations qui ont précédé la nôtre, est l’inadaptation du management hiérarchique traditionnel aux groupes fonctionnels dont l’effectif dépasse 150 individus [6]. Au delà, les hiérarchies intermédiaires deviennent nécessaires, et le sommet de la chaîne de commandement perd le contact direct avec sa base. C’est alors que les ennuis commencent, et que les civilisations ou les entreprises meurent.

Le mal qui ronge ce management hypertrophié est lié en grande partie à la difficulté d’évaluer le travail de chacun [7]. Faute d’éléments fiables permettant une évaluation individuelle équitable, les carriéristes et les escrocs sortent gagnants d’une concurrence truquée en flattant leurs supérieurs hiérarchiques et en manipulant les indicateurs ou leurs objectifs personnels. Les spécialistes de l’imposture et de la flagornerie sont promus et accèdent plus souvent à des postes d’encadrement [8] !

Nos organisations sont restées monarchiques, voire féodales

Dès le 3e siècle avant JC, l’armée romaine était organisée en manipules, dont l’effectif était justement d’environ 150 légionnaires, regroupées au sein d’une légion de 4000 hommes. Chaque manipule était commandée par deux centurions. Le centurion principal était élu par les légionnaires de sa manipule, et choisissait lui-même le deuxième comme adjoint. Cette structure très simple a largement participé aux succès romains. Peu d’entreprises à ma connaissance font élire leurs cadres par leurs employés. Autant nos nations modernes sont éprises de démocratie pour organiser la vie publique, autant l’activité privée et l’administration l’ignorent superbement. Nous vivons donc la contradiction permanente d’un fonctionnement encadré et planifié digne d’un Gosplan soviétique, au sein de sociétés qui affichent des valeurs libérales et démocratiques.

L’évaluation individuelle étant réalisée par le supérieur hiérarchique et non par les subordonnés ou les collègues de même niveau, celui ou celle qui passe plus de temps à flatter ou valoriser son supérieur qu’à remplir ses missions accumule les chances de recevoir des primes et d’être promu.

Nous en arrivons donc au problème de fond de la Démarche Qualité qui est l’évaluation correcte du travail, condition indispensable à une Qualité autorégulée par rétroaction qui nous libèrerait d’une administration pataude et envahissante.

Les indicateurs : "Si vous ne pouvez pas le mesurer, vous ne pouvez ni le gérer ni l’améliorer"

Cette maxime, structurelle pour la Démarche Qualité actuelle, est à la fois juste et trompeuse. Il est vrai qu’une évaluation correcte de l’activité est indispensable pour progresser en récompensant la qualité. En revanche - et c’est tout le problème - une gestion fondée sur une évaluation biaisée ne peut pas aboutir à une amélioration de la qualité ! Son résultat est pire qu’une absence de gestion ! Les indicateurs créés pour tenter de chiffrer l’effort collectif ou individuel suivent malheureusement la redoutable loi de Goodhart : "Lorsqu’un indicateur est choisi pour guider une politique économique, il perd du même coup la valeur informative qui l’avait qualifié pour remplir cette fonction !". Une autre formulation sera peut-être plus explicite : "Quelle que soit la pertinence du sujet choisi pour un examen de fin d’année, il cesse de devenir utile pour valider le travail des étudiants si ceux-ci le connaissent à l’avance.".

Or, dans l’immense majorité des stratégies d’amélioration de la qualité, les indicateurs sont médiocres, parcellaires et surtout faciles à falsifier [9]. Ces indicateurs inadaptés sont à l’origine des échecs répétés et dramatiques de la démarche Qualité. Le philosophe François Dagognet l’a parfaitement résumé :

"À force de mesurer, ils finissent par croire qu’ils mesurent quelque chose."

Il ne suffit pas de mesurer tout ce qui est mesurable pour aboutir à une évaluation correcte de la globalité d’une situation. Les éléments les plus importants peuvent échapper à toute mesure objective et chiffrable.

Pour qu’une Démarche Qualité soit efficace, il faut donc inventer de nouvelles approches évaluatives.

Personne ne sait, mais tout le monde sait

Je vous propose d’essayer de répondre à la question suivante : "Comment évaluer correctement la qualité du travail d’un chirurgien orthopédique ?" Prenez quelques instants pour réfléchir aux critères qui vous paraissent les plus pertinents avant de lire la suite.

J’ai posé la question à un confrère qui s’intéressait depuis vingt ans à la Qualité dans le monde médical. Il m’a proposé successivement :
 le nombre d’opérations pratiquées chaque année ?
 la qualité des procédures de stérilisation et de sécurité dans le bloc opératoire où il opére ?
 le nombre d’heures qu’il consacre à sa formation continue ?
 la réputation des services où il a été formé pendant son internat ?
 l’âge : ni trop jeune, ni trop vieux ?

Je hochais à chaque fois la tête négativement...
 Bon, alors c’est quoi ?
 C’est le nombre de rhumatologues et de kinésithérapeutes qui lui adressent des membres de leur famille.

Après quelques secondes de sidération, il s’exclama :
 Ah ben oui, évidemment !
 Si cela te paraît évident, pourquoi ce critère n’est-il jamais utilisé ?
 C’est impossible, c’est beaucoup trop subjectif !
 Donc, tu m’expliques que le meilleur critère qualitatif pour évaluer un chirurgien ne peut pas être utilisé parce qu’il fait appel à des facteurs humains ?
 ...

En pratique, au sein d’un groupe fonctionnel travaillant dans le même domaine, il existe une connaissance diffuse des qualités de chacun. Individuellement, aucun membre du groupe n’accumule assez d’interactions pour évaluer correctement chacun des autres. Mais l’ensemble des informations nées des interactions au sein du groupe permettrait d’évaluer correctement tout le monde. Il faut simplement parvenir à extraire correctement cette information diffuse.

En analysant le nombre de rhumatologues et de kinésithérapeutes qui confient leur famille à ce chirurgien, vous disposez d’un indicateur qui agrège de nombreuses données qualitatives impossible à mesurer objectivement. J’avais proposé il y a quelques années [10] le terme "pairjectivité" pour décrire cet agrégation d’avis subjectifs au sein d’un groupe partageant une expertise commune.

Un autre exemple du même type est souvent cité :
 Connaissez-vous le bon critère pour déterminer quelle est la meilleure classe de 6e dans un collège ?
 C’est celle où les enseignants mettent leurs enfants !

Les premiers à avoir mis en oeuvre à grande échelle la puissance de l’agrégation de critères subjectifs sont Larry Page et Sergey Brin, les fondateurs du moteur de recherche Google. Ils ont compris que le meilleur critère de pertinence de l’information publiée sur le web ne reposait pas sur l’analyse de son contenu, mais sur celle des interactions entre les auteurs traitant du même sujet. Au lieu de rechercher des mots-clés dans les titres ou d’analyser leur fréquence dans chaque page, ils se sont intéressés aux liens entre les pages contenant le même mot-clé. Le principe de leur premier algorithme était simple : parmi les pages contenant le mot "fakir", la plus pertinente sera celle qui reçoit le plus de liens en provenance des autres pages parlant des fakirs. Chaque lien créé par un auteur est alors interprété comme un vote qualitatif. Pour affiner ce classement, une page qui reçoit beaucoup de liens voit ses propres liens sortant avoir plus de poids [11] :

Pour ceux qui ont connu les anciens moteurs de recherche fondés sur l’analyse du contenu des pages (Altavista, Lycos...) la pertinence des résultats proposés par Google dès 1999 a constitué un choc. En quelques années, Google est devenu la référence hégémonique en terme de recherche sur le Web. Le saut qualitatif colossal apporté par son approche disruptive a mis KO tous ses concurrents. Sergey Brin et Larry Page ont démontré que les interactions entre les pages web sont plus signifiantes que l’évaluation objective de leur contenu.

Il nous manque le "Google des gens"

En matière de Démarche Qualité, nous aurions besoin d’un Google des gens. L’information existe, diffuse, "à portée d’algorithme". Il suffit de prendre la décision de l’extraire, de la traiter et de relativiser notre crainte de la subjectivité. Si nous savons identifier les individus et les équipes qui travaillent bien, c’est à dire qui sont considérés comme compétents et efficaces par leurs contacts et leurs pairs, la gestion de la Qualité deviendra très simple : il suffira de valoriser ces équipes ou ces individus pour restaurer l’efficacité régulatrice du rétrocontrôle libéral sans avoir besoin d’administrer la Qualité.

Voici quelques exemples concrets de ce qu’il est ou sera possible de faire :

Si on vous découvre un cancer, que préférez-vous étudier avant de consulter ? Les classements publiés dans des magazines fondés sur des critères objectifs, ou ceux issus d’un traitement statistique des bases de données de l’Assurance-maladie permettant de savoir où les médecins cancéreux se font soigner eux-mêmes ?

Si vous devez investir vos économies, serez vous intéressé par la liste des placements réalisés par les professionnels de la finance pour leur propre patrimoine ?

Imaginez qu’une entreprise spécialisée et garante de voter anonymat vous demande tous les ans de répondre aux questions suivantes :
 Quels sont les collègues qui vous ont apporté le plus d’aide pour accomplir vos missions ?
 Quels sont les employés que vous connaissez et que la société (ou le service) ne doit absolument pas perdre ?
 Pensez-vous que votre supérieur hiérarchique doivent être maintenu à son poste ?

Ne pensez-vous pas que l’agrégation de ces réponses donnerait une tout autre pertinence à l’évaluation individuelle [12] ?

Plus banalement, à quelle source accordez-vous généralement la plus grande confiance pour vous décider sur les sujets complexes : les données chiffrées publiées ou le recoupement des opinions de votre réseau d’experts dans un domaine particulier ? Rien n’empêche de croiser les deux types de données, mais négliger les avis subjectifs émis par "ceux qui savent" prive des informations les plus pertinentes.

Les "disrupteurs" sont condamnés à faire pour convaincre

Si Larry Page et Sergey Brin s’étaient contentés de réaliser une thèse ou d’écrire des articles scientifiques sur leur projet de moteur de recherche, ils auraient été considérés au mieux comme de doux rêveurs et au pire comme de dangereux révolutionnaires. Ils ont donc créé Google pour démontrer la pertinence de leur approche.

Faire accepter la pairjectivité comme outil d’évaluation au service d’une Qualité 2.0 sera encore plus difficile, car ceux qui occupent le sommet des pyramides hiérarchiques ont toujours intérêt à ce que rien ne change. Par ailleurs, le premier réflexe face à cette proposition est de mettre en doute la capacité des employés à évaluer correctement leurs pairs et leurs patrons. Les mêmes arguments ont été opposés au suffrage universel au 19e siècle...

Logiquement, les actionnaires des entreprises pourraient avoir leur mot à dire pour imposer la Qualité 2.0 aux dirigeants qu’ils désignent par leur vote, mais il leur manque un modèle, un démonstrateur incontestable comme Google l’a été pour le classement de l’information. C’est la raison pour laquelle j’ai proposé en 2000 au groupe HAVAS [13] un projet pour mettre en oeuvre la pairjectivité au sein du monde médical : je souhaitais demander aux médecins de m’indiquer à quels confrères ils enverraient leur mère, et pour quelle pathologie. Le pari, proche de celui de Google, était que l’agrégation de ces recommandations (anonymes) permettrait d’élaborer un classement qualitatif des médecins, pour chaque pathologie ou acte technique.

J’ai soumis ce projet au Conseil de l’Ordre des médecins, en le présentant prudemment comme un guide papier et non comme un site internet. Voici ma lettre et la réponse de l’Ordre.

Lettre à l’Ordre

Réponse de l’Ordre

Je rappelle que nous sommes alors en 2000, six ans avant la naissance du Web 2.0. L’Ordre vient de découvrir internet et considère encore le réseau comme un outil sulfureux. Quant à la valeur des avis subjectifs, la réponse de l’institution est typique de l’opinion générale :

"Votre enquête relève d’une subjectivité inacceptable dans le domaine de la qualité. A l’heure où les médecins sont "écorchés vifs" dès qu’on leur parle d’accréditation, il nous semble qu’il vaut mieux mettre sur pied un système destiné à juger de leurs compétences ayant toute l’objectivité nécessaire."

On sait, 15 ans après, ce qu’est devenue cette accréditation fondée sur des éléments objectifs [14]...

La réponse de l’Ordre se terminait par une menace directe :

"Dans l’ensemble, donc, ce projet nous paraît critiquable et sujet à provoquer au sein du corps médical une réaction qui ne manquerait pas de se terminer devant nos instances disciplinaires..."

HAVAS n’a pas souhaité donner suite, et j’ai rangé mon projet sur une étagère. Le timing est fondamental pour les révolutions...

Entretemps, quelques sites ont proposé aux patients de noter leurs médecins. Ces sites ont tous fermés en France pour diverses raisons dont les principales sont les suivantes :
 Personne n’a intérêt à livrer les coordonnées de son médecin s’il en est content, sachant que ce dernier va être débordé et indisponible.
 Il est très difficile pour un patient d’apprécier la qualité d’un médecin. Seules ses qualités humaines et sa disponibilité peuvent être valablement évaluées par ses patients [15].

En 2007, j’ai accompagné l’émergence de la Santé 2.0 [16] et il m’a semblé qu’il était temps de ressortir mon projet. Je me suis associé avec deux ingénieurs, Philippe Ameline et Dominique Sautet, et je l’ai appelé "DesBons" pour insister sur son aspect Qualitatif. Après quelques années de développement, nous l’avons présenté à l’Ordre des médecin, dix ans après sa réaction négative initiale. Élément important : nous avons décidé de ne pas l’ouvrir au public, afin qu’il existe un filtre médical entre le besoin ressenti par le patient et les compétences réellement adaptées à son problème [17]. Cette restriction a rassuré des conseillers ordinaux qui avaient entretemps acquis une culture 2.0 inattendue au sein de la "vieille institution". Sans nous donner d’absolution ni d’encouragements, ils nous ont assurés de leur neutralité bienveillante en attendant d’en savoir plus.

Le site avait été présenté la veille en version beta à la conférence Health 2.0 de 2010.

Le principe était donc simple : chacun alimente la base de données avec ses propres recommandations et bénéficie en retour de celles des autres contributeurs, dans un total anonymat. Pour un médecin, chacun de ses domaines d’expertise apparaît sous forme d’un "tag" dont la taille est proportionnelle au nombre de recommandations. On trouvera une description détaillée sur service ici.

Lors des tests réalisés auprès de médecins généralistes, il est apparu que le nom "desbons" présentait un caractère élitiste qui dérangeait de nombreux confrères. Le site a donc été renommé en mesconfreres.fr et l’accent a été mis sur la qualification de la pratique plus que sur un classement qualitatif. Les tests et développements se sont poursuivis jusqu’en juillet 2016, date du lancement de www.mesconfreres.fr, lancement discret et restreint dans un premier temps à Paris et aux départements limitrophes. La promotion du site interviendra à l’automne 2016.

Il aurait été beaucoup plus simple et intéressant d’accéder aux bases de données de l’Assurance-maladie, qui contiennent l’information nécessaire. De nombreux professionnels de santé sont identifiables comme tels, notamment au sein des régimes spéciaux et le codage des actes pour la facturation donne souvent des renseignement sur la maladie traitée ou l’opération réalisée. Le traitement massif de ces données par des algorithmes ad hoc permettrait d’obtenir des données d’une grande pertinence. Ces critères seraient difficiles à manipuler et beaucoup plus représentatifs de la qualité du travail des soignants seuls ou en équipe, que n’importe quel autre indicateur dit objectif ! Malheureusement, c’est impossible pour l’instant et le site mesconfreres est fondé sur le recueil déclaratif des recommandations.

Nous sommes très proches d’une solution

L’émergence d’une Qualité 2.0 sera donc très dépendante de la réussite concrète d’un modèle pairjectif d’analyse de la valeur humaine, que ce modèle soit le site mesconfreres ou un autre. Le choc culturel qui en résultera sera violent mais bref : l’évidence de l’intérêt de cette démarche s’installera aussi rapidement dans la démarche Qualité que Google dans l’indexation de l’information. J’ai hâte car les retombées positives attendues sont d’une ampleur inimaginable.

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