L’honneur perdu du médecin généraliste

Parler d’honneur perdu pour une profession régulièrement portée au pinacle médiatique par les politiques peut paraître paradoxal. Et pourtant, la médecine générale n’en peut plus et agonise sous les coups de boutoir conjugués du ministère de la santé et de celui des universités.

Comme la désertification du Sahel ou la fonte des glaces arctiques, cette agonie est désormais visible, surtout dans les campagnes où les généralistes ne sont plus remplacés, ni pendant leurs vacances, ni après leur retraite.

Je n’ai pas inventé ce titre : c’est celui d’un article de Marie Jaisson dans la revue Actes de Recherche en Sciences Sociales. Bien qu’il date de 2002, il reste d’une actualité criante. Il explique notamment les raisons historiques qui conduisent certains spécialistes hospitaliers à considérer les généralistes comme des sous-médecins, indignes de former leurs pairs, d’obtenir les mêmes titres universitaires qu’eux, et de devenir les véritables spécialistes de leur profession. Pour eux, le seul lieu d’excellence est l’hôpital et ils assimilent les MG pourtant spécialistes en soins ambulatoires à des "officiers de santé".

Quelques chiffres résument bien la situation :

 Parmi la soixantaine de médecins conseillers de Xavier Bertrand, ne figurait qu’un seul généraliste [1].
 Les généralistes représentent 50% des médecins formés par l’université. Mais les moyens en hommes et en locaux que l’université met à la disposition de la médecine générale ne dépassent pas 10% des ressources globales.
 Il y a en France dix fois plus de professeurs des universités dans chaque spécialité d’organe [2] qu’en médecine générale. Celle-ci a pourtant obtenu le statut légal de spécialité médicale, au même titre que la cardiologie ou la pneumologie par exemple et dispose d’une formation spécifique aussi longue que celle des spécialistes d’organe.

Cette situation perdure depuis plus de 20 ans, avec des avancées réelles mais si peu significatives qu’elles constituent finalement plus des alibis pour maintenir le statu quo :
 Création de quelques postes de professeurs associés, CDD strapontins éphémères ne permettant pas de se projeter dans l’avenir universitaire. Le principe d’un poste de professeur pour 3 ans n’est pas totalement absurde si l’on veut assurer un renouvellement des élites, mais il doit concerner alors toutes les spécialités et non justement ceux qui, libéraux exclusifs, ne peuvent se permettre de s’investir sans visibilité à long terme.
 Création de "départements de médecine générale" sous dotés en moyens humains (une secrétaire à plein temps est souvent une victoire...) et matériels.
 Enseignement du troisième cycle de médecine générale réalisé par des généralistes ne bénéficiant d’aucun statut et quasi bénévoles. Faut-il être passionné par son métier pour accepter d’enseigner dans de telles conditions !

Quelques chiffres qui frappent l’esprit : 50% des futurs médecins formés seront des spécialistes en médecine générale. Pour former ces spécialistes pendant les 3 ans de leur troisième cycle, il existe actuellement une poignée de professeurs titulaires et une centaine d’enseignants associés mi-temps en CDD.

Pour former l’autre moitié des effectifs (les étudiants qui seront spécialistes d’organe), il existe 5000 enseignants titulaires à plein temps.

Certes, l’université est pauvre, très pauvre. Les spécialistes d’organe utilisent en grande partie leurs structures hospitalières et le personnel hospitalier pour gérer leur activité universitaire ; mais il existe dans les locaux universitaires des laboratoires de sciences fondamentales, de pharmacologie, d’anatomie, certes indispensables également, mais qui n’ont pas vocation à monopoliser les ressources dédiées à l’enseignement universitaire.

Des implications sanitaires et économiques graves

Le but de cet article n’est pas de chercher à susciter une compassion auprès du lecteur. In fine, le généraliste, bien ou mal formé, ne sera pas dans les catégories sociales les plus défavorisées.

Ce sont les lourdes implications de cette situation sur la santé des populations et sur les budgets de la protection sociale qui sont graves et qui touchent douloureusement tous les français en tant que patients ou en tant que contribuables.

Les généralistes ruraux constituaient depuis une cinquantaine d’années un tissu sanitaire dense réparti sur le territoire. Ils faisaient face aussi bien à l’urgence, vitale ou non, qu’au suivi des patients isolés et peu mobiles. La permanence des soins en milieu rural ou semi-rural reposait quasi exclusivement sur eux. Paradoxalement, leur compétence dans certaines discipline qui était contestée de jour redevenait pleine et entière la nuit. Je parle à l’imparfait car ces acteurs fondamentaux de notre système de santé ne sont plus remplacés. La richesse de leur métier faite de la confiance des familles et de la prise en charge globale de l’individu s’éteint avec les derniers représentants de la médecine rurale proches de la retraite et sans successeur.

La maladie de Sachs, film de Michel Deville d’après le livre de Martin Winckler

Les jeunes générations, formées dans un hôpital souvent deshumanisé où la technique est devenue reine, veulent imiter leurs maîtres, dormir la nuit, avoir des revenus à la mesure de la difficulté du concours qu’ils ont réussi. Surtout, ils ne peuvent être tentés par un métier qu’ils ne connaissent pas, dont l’enseignement se fait entre deux portes, et qui n’ouvre, faute de filière universitaire, aucun potentiel pour leur élite.

La désertification médicale rurale est en marche, et il n’est même plus temps de la freiner du fait de l’inertie de la formation médicale. Agir maintenant, c’est espérer un repeuplement progressif dans une dizaine d’année, après des choix politiques clairs et des moyens adaptés. En attendant, des personnes dépendantes isolées vont être privées de soins, ou hospitalisées sans raison valable ce qui achèvera de les désorienter ou aggravera leurs handicaps en quelques jours.

Tout cela à un coût, et le déplacement d’une ambulance médicalisée (SMUR) coûte 50 fois plus cher qu’une visite urgente à domicile. Un séjour d’une semaine à l’hôpital "pour faire le point" équivaut 200 consultations au cabinet d’un généraliste...

Les économies à court terme réalisées sur la filière universitaire auront un coût énorme supporté par les générations futures. Se souviendra-t-on alors du nom des responsables de cette Berezina sanitaire et économique ?

Et si les soins ambulatoires représentaient l’avenir ?

L’excellence reconnue mondialement du système de santé français a longtemps reposé sur la jonction entre l’hôpital et l’université née de la réforme de 1958. Cette révolution n’est pas si lointaine ; elle était destinée à faire revenir à l’hôpital l’élite de la profession qui exerçait en ville et traitait avec condescendance aussi bien les enseignants universitaires coupés des malades, que des médecins hospitaliers gérant la misère humaine avec peu de moyens. Ce modèle n’est pas spécifiquement français et l’enseignement de la médecine au lit du malade s’est installée dans des structures comportant justement des "lits" c’est à dire des services d’hospitalisation.

Et s’il était temps de revenir à un équilibre ? Pourquoi l’hôpital devrait-il rester éternellement le lieu unique de l’enseignement clinique de la médecine et le sanctuaire de l’excellence ?

La médecine générale est proche du patient, de son domicile, de sa famille. Elle prend en charge des problèmes psychologiques, sociaux et médicoadministratifs complexes autant que des maladies organiques. Il est évident qu’elle ne peut être correctement enseignée qu’en ville, par des médecins rompus à sa pratique.

L’avenir de la médecine générale de qualité, de son enseignement, est dans des pôles universitaires de médecine générale en ville, et non dans des pôles de médecine générale au sein de l’hôpital. Il est aussi absurde de vouloir enseigner la médecine générale à l’hôpital, que de vouloir enseigner la chirurgie dans un service dépourvu de bloc opératoire.

Pour autant, la médecine générale n’a pas vocation à s’écarter de l’université. Sa place au sein de l’organisation pédagogique, fonctionnelle et hiérarchique universitaire est naturelle et ne devrait pas être contestée. Elle pourrait continuer à y insuffler une dynamique forte pour l’enseignement des spécialités d’organe qui n’a quasiment pas évolué depuis 50 ans.

Un exemple parmi d’autres de cette dynamique : ce sont les enseignants de médecine générale qui ont introduit le principe de l’évaluation de l’enseignement par les étudiants en médecine, évaluation porteuse de qualité et quasiment inconnue au sein de l’université française. Ce sont eux également qui ont introduit des méthodes pédagogiques modernes à l’université, comme le Phillips 6X6.

Certes, la médecine générale pourrait exiger la mise à disposition de moyens adapté à ses besoins, comme elle le fait d’ailleurs avec insistance depuis 20 ans. Mais le chemin et long et le temps presse. Ce qui était promis hier est systématiquement remis en cause aujourd’hui. Si quelques postes de chefs de cliniques ont été obtenus, ces derniers ont du prendre leurs fonctions sans avoir de statut clair.

Une convergence d’intérêts financiers et sanitaires

Et pourtant, il y aurait tant à faire.

L’hôpital croule sous les urgences. Ces urgences lui coûtent cher [3].

Installer un pôle de médecine générale universitaire (mais libéral) (PMGU) à proximité des services d’urgence hospitalier aurait de nombreux avantages.

Tout d’abord, en créant un acte de prise en charge de l’urgence spécifique, facturé 100 euros en tiers-payant [4], une économie de 30 euros serait réalisée au bénéfice d’une bonne gestion des comptes de la santé.

En libérant les urgences hospitalières des pathologies non vitales, celles-ci seraient mieux à même de remplir leur mission de gestion des urgences sévères ou nécessitant un plateau technique étoffé.

Les urgences non vitales seraient mieux prises en charge par des médecins expérimentés et non de jeunes internes en médecine générale laissés à eux-mêmes.
Au contraire, encadrés par des Chefs de Cliniques Assistants (CCA) et des Praticiens Hospitaliers(PH) généralistes, les internes en médecine générale trouveraient dans ces centres une véritable formation à leur futur métier, complémentaire du stage en ville montrant le quotidien diurne du médecin de famille.

Une proximité géographique étroite entre les PMGU et les services d’urgence permettrait de rectifier facilement les erreurs d’orientation.

De véritables centres d’enseignement

Les budgets dégagés par l’activité de prise en charge des urgences nocturnes seraient suffisants, ajoutés aux maigres subsides universitaires, pour financer les salaires des praticiens libéraux, des chefs de cliniques et des internes. Par exemple, une centaine d’urgences nocturnes quotidiennes facturées 100 euros correspond à un budget mensuel de 300 000 euros. Il faut bien sûr prévoir dans ces PMGU l’accès à un laboratoire d’analyses et à un service de radiologie, qui peuvent être intégrée directement dans le Pôle lorsque l’activité est suffisante pour les amortir.

Ces centres d’enseignements disposeraient de locaux convenables, d’une salle de réunion et d’enseignement, d’une bibliothèque, bref, de tout ce qui est indispensable à une formation universitaire de qualité.

En conclusion

Face aux défis de santé publique qui nous attendent et qui peuvent se résumer par "continuer à rester solidaires sans argent", le développement de Pôles Universitaires de Médecine Générale indépendants de l’hôpital constituent une piste à la fois rationnelle, efficace et économique pour maintenir la qualité de notre système de soins.

Les dégâts créés par l’exclusion des généralistes des filières universitaires ne pourront être corrigés en un jour, et le pire est à venir du fait de la durée de la formation et de la résistance des tutelles. Les mesures à prendre maintenant ne donneront des effets pleins que dans 10 ans au minimum, ce qui n’est pas un argument pour ne pas les mettre en oeuvre.

Une première condition sera que les ministres s’entourent d’hommes ou de femmes de terrain qui connaissent ce dossier et pratiquent la médecine générale.
A défaut, il faudra compter sur la Médecine 2.0 pour redonner à la médecine générale sa place centrale dans le système de santé français.

Vous pouvez lire et échanger sur cette discussion du forum, née après cet article, et qui l’illustre parfaitement.