Le pacte "territoire-santé" de Marisol Touraine

"Mon premier engagement, c’est donc un stage en médecine générale pour 100% des étudiants.

Aujourd’hui, seule la moitié d’entre eux en fait un. Nous devons transformer la formation médicale. Lorsqu’ils commencent leurs études, les jeunes dans leur majorité rêvent d’ouvrir leur cabinet. Or, à l’issue de leurs études, 90% y renoncent. Ce stage leur permettra de découvrir un métier qui leur est jusque-là inconnu et suscitera des vocations.

Il est normal de ne pas avoir envie d’exercer dans un secteur dont on ignore tout ! C’est pourquoi je pense qu’il est également souhaitable de faire évoluer à terme le contenu des cours dispensés à l’université, notamment pour préparer les étudiants à la gestion courante d’un cabinet. Je ne veux pas préempter la responsabilité de la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, mais je sais qu’elle aussi est sensible à cette démarche."

Nous savons par ailleurs que la formation seule ne suffira pas. Nous devons encourager plus directement les jeunes à aller s’installer dans les zones fragiles. C’est le sens de mon deuxième engagement, qui fixe à 1500 le nombre de bourses de service public signées d’ici 2017. Ces bourses existent, mais moins de la moitié de celles qui étaient proposées a trouvé preneur. Ce dispositif est trop compliqué, trop restreint et trop peu connu. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 a permis de le simplifier et de l’étendre à d’autres professions, comme les chirurgiens dentistes. L’objectif de 1500 bourses dans le quinquennat sera tenu.

Autre enjeu majeur pour les jeunes, celui de l’installation. C’est un moment décisif pour eux et nous devons les accompagner. 200 praticiens territoriaux de médecine générale s’installeront dès 2013 dans les territoires isolés. C’est mon troisième engagement.

Ce nouveau dispositif est d’ores et déjà inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. J’ai entendu les critiques, pas toutes de bonne foi d’ailleurs, qui lui ont été adressées. Je veux le dire clairement : ce n’est pas un revenu minimum garanti pour les médecins. C’est une sécurisation de leur installation. Je sais combien il est parfois difficile pour un jeune de s’installer dans un territoire nouveau, de se faire connaitre, de nouer des liens de confiance avec ses patients. Tout cela prend du temps.

Mon ambition, c’est de donner du temps aux jeunes médecins qui s’installent. Quatre étudiants sur cinq déclarent ne pas être opposés à exercer en milieu rural. Il faut soutenir ceux qui veulent franchir le cap. Ce statut de praticien territorial permettra de garantir une rémunération pendant deux ans.

Enfin, pour réussir son installation, encore faut-il savoir où s’installer ! De très nombreux internes que j’ai rencontrés ces derniers mois m’ont dit ne pas disposer d’informations suffisantes sur les besoins des territoires. Ils ne savent tout simplement pas à quelle porte frapper. Et quand ces portes sont identifiées, elles ont du mal à s’ouvrir !

Mon quatrième engagement, c’est donc que chaque région dispose d’un « référent-installation » unique. Je sais que des plateformes informatiques au sigle barbare existent. Mais elles ne sont pas efficaces. Rien ne remplace le contact humain pour informer, pour accompagner, pour convaincre. C’est pourquoi, dans chaque région, nous désignerons un interlocuteur unique que les jeunes pourront appeler directement. Je veux que ce référent soit identifié : c’est-à-dire, très concrètement, un nom, un visage, un numéro de téléphone. Sa mission sera d’aller à la rencontre des jeunes. Il est fini le temps d’une administration qui attend d’être sollicitée par les usagers pour agir. Il lui reviendra d’identifier les territoires en tension, les zones fragilisées et de mettre en relation les projets et les besoins.

Voilà quatre engagements pour que les jeunes médecins franchissent le pas et s’installent dans les territoires isolés.

Quatre autres engagements visent à transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé. C’est le deuxième pilier du « pacte Territoire-Santé ».

Transformer les conditions d’exercice, c’est faire travailler les professionnels de santé ensemble.
C’est d’ailleurs une demande formulée à de très nombreuses reprises par les médecins eux- mêmes : le médecin d’aujourd’hui ne veut plus travailler seul.

Mon cinquième engagement, c’est de développer le travail en équipe. Le travail en équipe implique tous les professionnels de santé, et pas seulement les médecins.

C’est parce que travaillent ensemble les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les paramédicaux et les pharmaciens que les patients bénéficient de la meilleure prise en charge possible.

C’est en développant cette pratique que l’on attirera les jeunes médecins. Il nous faut avancer rapidement pour que, dès l’an prochain, les premières rémunérations forfaitaires d’équipes soient effectives. Mon idée est simple : je veux valoriser la coordination parce qu’elle améliore directement la qualité des soins pour nos concitoyens. Il est normal de rémunérer un nouveau service rendu à la population. C’est par exemple le cas pour une plus grande amplitude horaire d’ouverture d’un cabinet.
C’est également le cas lorsque des délais raisonnables de prise en charge sont assurés pour toute demande de soins non programmée. Pour les professionnels de santé, ce travail en équipe est aussi le moyen de mutualiser les coûts liés à un secrétariat ou à de nouveaux investissements. J’ai pu constater ce matin même les avantages pour les professionnels de ce travail en équipe en visitant la maison de santé Scorbé-Clairvaux soutenue par la région Poitou-Charentes.

Lutter contre les déserts médicaux, c’est aussi rapprocher les maisons de santé des universités. Voilà mon sixième engagement.

Il n’y a pas d’un côté les hôpitaux publics où l’on forme et de l’autre les maisons de santé où l’on soigne. Les professionnels ont un rôle direct à jouer dans la formation des futurs médecins. Ce sont eux qui doivent accueillir les étudiants et permettre l’accès à un terrain de stage adapté. C’est pourquoi je souhaite que soit poursuivie la valorisation universitaire de la médecine générale. En lien avec le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, nous travaillerons donc à un projet de label universitaire. L’hôpital ne doit plus être le lieu exclusif de la formation. Celle-ci doit aussi se déployer « hors les murs ».

Transformer les conditions d’exercice, c’est aussi adapter sans cesse la pratique médicale aux progrès technologiques.

C’est pourquoi mon septième engagement vise à développer la télémédecine.

« Télémédecine », je sais que bien souvent ce mot effraie les élus.
Alors que nous parlons de technologies nouvelles au service des patients, ils entendent « encore moins de médecins » ! Il n’est évidemment pas question de remplacer les professionnels par des machines.

Il n’y a plus désormais d’obstacle technologique. Il est donc temps de passer d’une phase d’expérimentation à une phase de déploiement. La télémédecine est un outil efficace au service des professionnels qui s’installent dans des zones isolées. Elle permet de recréer un environnement de conseil que beaucoup ont connu à l’hôpital. Là encore, je veux être pragmatique et centrer mon action sur les pratiques qui fonctionnent bien. Je pense par exemple à la dermatologie, à la télésurveillance en cardiologie ou encore aux téléconsultations en EHPAD.

La télémédecine est un outil précieux pour réduire les temps d’attente devenus trop longs.

Cette question du temps d’attente est essentielle. Il faut s’y attaquer directement car de nombreuses spécialités sont concernées.

Il est donc urgent d’accélérer les transferts de compétences, et c’est mon huitième engagement.
Combien de fois ai-je été interpelée sur les délais déraisonnables pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste ? Six mois, parfois neuf mois ! Ce constat existe depuis des années.

Les transferts de certains actes, vers les orthoptistes par exemple, permettront de diminuer ces temps d’attente insupportables pour les patients. Ils laisseraient aussi aux professionnels plus de temps pour se consacrer pleinement à leur cœur de métier. La France est très en retard sur ce sujet des transferts alors même qu’un consensus existe depuis des années. Il est temps de faire bouger les lignes et de débloquer la situation. Une concertation est nécessaire. Les protocoles de coopération entre professionnels seront prêts à l’été 2013 et déployés dès le second semestre.

Voilà les engagements que je prends ici pour transformer les conditions d’exercice des professionnels.

C’est enfin dans les territoires qu’il nous faut agir et investir. Ce sont à nouveau quatre engagements qui constituent le troisième pilier de mon « pacte Territoire-Santé ».

La situation de certains territoires exige des mesures immédiates de la part de la puissance publique.

Mon neuvième engagement, vous le connaissez, c’est un engagement du président de la République. Nous garantirons sur tout le territoire un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015. Les hôpitaux locaux constituent souvent un réel point d’appui pour les soins de proximité. Ils jouent un rôle fondamental pour garantir à chacun un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes. Différentes solutions pourront être proposées dans les territoires en fonction des besoins, comme la mise en place de médecins correspondants du SAMU ou celle de services mobiles d’urgence et de réanimation. Un nouveau SMUR a d’ailleurs déjà été installé au mois d’octobre à Saint Yrieix dans le Limousin.

Au-delà des structures pour l’urgence, il nous faut aussi permettre aux professionnels d’intervenir dans les territoires en difficulté.

C’est le sens de mon dixième engagement, qui vise à autoriser les professionnels hospitaliers et salariés à appuyer les structures ambulatoires. Ma volonté, c’est de libérer du temps médical. Nombre de médecins exerçant à l’hôpital, ou salariés dans des structures, sont prêts à diversifier leur activité. Jusqu’à présent, cela leur était impossible. Face à la démédicalisation de certains territoires, nous devions agir rapidement. La loi permet désormais à des médecins salariés de l’hôpital ou de centres de santé de venir appuyer, par exemple à temps partiel, des spécialistes installés dans des zones fragiles. Là encore, c’est en rendant possible la collaboration entre professionnels d’un même territoire, que nous ferons reculer les déserts.

Mon onzième engagement, c’est d’adapter les hôpitaux de proximité et de responsabiliser les centres hospitaliers régionaux à l’échelle de leur territoire. Les hôpitaux de proximité jouent un rôle essentiel dans nos territoires, en particulier dans les zones fragiles. Nous devons lever les obstacles juridiques et financiers qu’ils rencontrent. C’est ainsi qu’ils pourront mieux coopérer avec la médecine de ville. De la même manière, les hôpitaux régionaux ou universitaires doivent remplir une véritable mission de coordination sur leur territoire. Cette responsabilité territoriale, ils doivent l’exercer en coordonnant et en organisant les équipes de praticiens. Le seul intérêt qu’ils doivent poursuivre dans cette démarche, c’est celui des patients. A cet égard, les postes d’assistants partagés sont encore trop peu nombreux et trop peu partagés. Voilà ce que j’ai rappelé à Bordeaux la semaine dernière.

Enfin, mon dernier engagement a pour objectif de conforter les centres de santé. La médecine libérale est un pilier de notre modèle de santé. Pour autant, nous avons l’obligation de répondre aux besoins des patients. Je suis convaincue que les centres de santé sont une réponse adaptée. J’ai d’ailleurs lancé une mission de l’inspection générale des affaires sociales pour rénover leur modèle économique. Une négociation conventionnelle se tiendra à l’issue de cette mission dont les conclusions me seront remises au premier trimestre 2013. Parallèlement, les ARS identifieront leurs besoins éventuels en centres de santé. Ces centres participent pleinement à la diversité de notre offre de soins. Je n’ai pas de tabou lorsque les jeunes eux-mêmes disent vouloir s’installer dans des structures salariées. Celles-ci trouveront toute leur efficacité dans les quartiers défavorisés, mais aussi dans les zones rurales.