Formation Médicale Continue : bientôt la FMC 2.0 ?

Le XXème siècle : du cours magistral à la pédagogie interactive

Les initiateurs de la FMC ont, comme souvent, reproduit ce qu’ils connaissaient le mieux, c’est à dire la formation universitaire :
 Auditoire plus ou moins attentif et silencieux devant un expert transmettant son savoir, cet expert étant souvent un membre de la faculté.
 Prise de notes des auditeurs, plus pour aider à fixer ces nouvelles connaissances dans leur mémoire que pour une relecture ultérieure.
 Interactivité faible ou nulle.

Sous l’impulsion d’associations comme l’UNAFORMEC ou la SFMG, des méthodes pédagogiques innovantes et inédites en médecine sont apparues pendant les années 80 : interactives, fondées sur la collaboration entre les participants, pilotée par un pair (confrère de même spécialité et dont le mode d’exercice est proche) et non par l’expert lui-même, elles ont permis de grandes avancées :
 l’enseignement est centré sur la problématique du médecin grâce au pilotage par un pair qui prépare les objectifs pédagogiques de la réunion.
 le travail interactif en groupe (Phillips 6, jeux de rôles) est stimulant, permet de se situer par rapport aux autres participants et facilite la mémorisation.
 l’enseignement est évalué par les participants, et cette démarche qualité est bien sûr porteuse d’amélioration pour la formation elle-même mais aussi pour les participants.

L’irruption de Google a changé la donne

Atteignant son apogée à la fin du XXème siècle, la FMC interactive a trouvé brutalement un concurrent de taille : Google. Je dis volontairement Google et non internet, car c’est véritablement ce moteur de recherche qui a changé la donne. J’ai passé beaucoup de temps entre 1997 et 2001 à apprendre à mes confrères à chercher sur internet. Créé en 1999, généralisé en France en 2001-2002, le moteur de recherche révolutionnaire a permis à tous, sans aucune formation, de trouver instantanément des pages pertinentes et libres d’accès sur quasiment tous les sujets. La formation à la recherche générale sur internet est devenue inutile.

La formation médicale continue traditionnelle est discontinue

Il est alors apparu que la Formation Médicale Continue n’avait en fait rien de "continu" ; c’est au contraire un suite discontinue de séances d’acquisition de connaissances, non indispensables dans l’instant, mais présumées utiles dans un avenir proche, face à un patient.

Rien de très révolutionnaire dans tout cela : l’enseignement a presque toujours consisté à acquérir des connaissances larges à un moment où l’on n’en a pas besoin, pour en utiliser ensuite une petite partie, que l’on a plus ou moins bien mémorisée, quand le besoin de compétence se manifeste en situation d’exercice professionnel.

Mais le médecin a commencé à se rendre compte qu’il n’y a avait pas grand intérêt à mémoriser les marqueurs de l’hépatite B, quand il pouvait trouver ce renseignement instantanément sur internet face à son patient.

De même qu’il est devenu inutile des stocker des revues mineures, mémoriser des éléments simples facilement accessibles n’a plus beaucoup d’intérêt. La mémorisation des numéros de téléphone en est un bon exemple dans vie de tous les jours : plus personne ou presque ne prend la peine de mémoriser un numéro désormais accessible très facilement dans la mémoire de son téléphone portable.

Certains ont alors pensé que ce nouvel outil, que Dominique Wolton qualifie si bien de "solitude interactive", allait remplacer la FMC traditionnelle, ou en tout cas en constituer une variante significative.
Des efforts remarquables ont été réalisés pour créer des outils pédagogiques modernes en ligne, qui avaient d’ailleurs été initiés sur CDRoms. Mais ces efforts méconnaissaient une composante fondamentale de l’humain et donc du médecin : son caractère social , que j’avais déjà évoqué il y a quelques années après avoir constaté l’absence d’intérêt des confrères pour cette pédagogie solitaire.
La FMC 2.0 restera en grande partie collective et la composante présentielle ne disparaîtra sans doute jamsis.

La concurrence de Google et d’internet en général a eu un impact imprévu sur la FMC : certains des médecins les plus dynamiques, les plus impliqués dans la qualité et les nouvelles technologies, ont commencé à délaisser les soirées de formation interactives, certes optimisées sur le plan pédagogique, mais finalement moins rentables qu’une consultation d’internet en "just-in-time" c’est à dire exactement au moment où l’information devenait nécessaire, face au patient.

Les bonnes vieilles formations traditionnelles permettant d’écouter le point de vue synthétique d’un expert plus ou moins pédagogue et plus ou moins libre de conflits d’intérêts reviennent à la mode. Il ne faut pas pour autant croire à une régression, il s’agit d’un rééquilibrage :
 La parole de l’expert n’est plus la bible ; les conflits d’intérêt vont être de plus en plus souvent déclarés en début d’intervention, comme la loi l’impose désormais.
 L’auditeur n’est plus privé de ressources documentaires, il peut confronter la parole de l’expert aux nombreuses sources, recommandations, consensus disponibles sur internet.
 L’auditeur n’est plus isolé, il peut poursuivre et enrichir sur internet le débat entamé pendant la soirée ou la journée de formation avec d’autres confrères.

Au secours, l’expert revient ! ;-)

Finalement, après avoir été marginalisé, l’expert revient comme un simple élément de la formation, apportant son expérience autant que son expertise, qui seront confrontées aux preuves disponibles. L’EBM n’a jamais nié à l’expérience professionnelle le statut de niveau de preuve, même s’il s’agit d’un bas niveau. Face à un patient, il est parfois plus intéressant d’intégrer l’expérience d’un confrère fondée sur des cas identiques, que d’essayer de transposer les résultats d’études cliniques réalisées dans des conditions de protocole et de population trop éloignés de notre pratique. La revue EBM-Journal met d’ailleurs ce principe en oeuvre : en regard d’un rapport synthétique et factuel sur une publication, un commentaire d’expert vient replacer le résultat dans son contexte.

Je ne développerai pas l’impact des retransmissions intégrales des congrès par internet, n’en ayant pas l’expérience. Il s’agit d’un sujet très intéressant qui pourrait constituer une solution le jour ou les firmes arrêteront de financer les frais de congrès des médecins français.
Je serais néanmoins étonné que pour les mêmes raisons que celles développées plus haut, une solution mixte associant retransmission internet et activité sociale présentielle ne soit pas préférée par mes confrères.

Les groupes d’E-pairs et Le Web 2.0

Indépendamment de l’accès aux ressources documentaires sur le Web, le réseau internet fournit un autre service : l’email. Cet outil que l’on ne présente plus permet tout autant d’être relié utilement à des centaines de confrères, que d’être totalement submergé d’informations publicitaires ou inutiles.
Néanmoins, utilisé à bon escient, il permet un échange de pratiques et d’informations du plus grand intérêt.

La Société Française de Médecine Générale (SFMG) a importé en France à la fin des années 70 le concept de "Groupe de Pairs" qu’elle a d’ailleurs déposé. Il s’agit de groupes d’échanges de pratiques entre médecins de même type d’exercice, fondés sur le partage des expériences autour de cas cliniques réels. Les règles de fonctionnement de ces Groupes de Pairs sont bien codifiées. Les principes les plus importants sont :
 L’homogénéité du groupe : des pairs, médecins d’exercice identique, et non par exemple des généralistes et un psychanalyste comme dans les groupes Balint.
 L’ancrage dans la pratique : les cas discutés proviennent de la pratique des membres et non de cas cliniques préparés pour leur hypothétique valeur pédagogiques comme dans beaucoup de séances de FMC interactives.
 L’absence de hiérarchie dans le groupe qui s’appuie sur l’expertise collective de ses membres et non sur un sachant unique comme dans la FMC traditionnelle.

Il est tentant de rapprocher les groupes de pairs d’un concept récent : le Web 2.0. Sous ce vocable à la mode cohabitent de nombreuses définitions, mais le dénominateur commun est le suivant : la richesse du Web n’est plus tant dans des documents mis à disposition sur des sites, que dans la matière apportée par les visiteurs. Par exemple, le site pionnier Amazon a réalisé très tôt que la fiche d’information sur un livre était certes intéressante pour l’internaute, mais que les avis des autres lecteurs l’était encore plus. En allant plus loin, Amazon vous propose la liste des livres que d’autres clients aimant les mêmes livres que vous ont achetés, et qui sont donc susceptibles de vous plaire. A partir de cet exemple simple, on comprend que l’expertise d’un groupe, ou même ses interactions non formulées comme telles (goûts littéraires) puissent constituer un information au moins aussi pertinente que le contenu purement documentaire (le résumé du livre).

Un autre exemple est apporté par l’expérience de Galton : pour estimer le poids d’une vache, la moyenne des estimations d’un groupe est plus précise que celle d’un expert. Il s’agit là d’une sorte de "démocratie expertale" qui est un fondement de la révolution 2.0.

Le XXIème siècle : les NTIC bouleversent l’enseignement

Les Groupes de Pairs ou leurs équivalents vont profondément évoluer à l’ère des NTIC et surtout de la révolution 2.0

L’expertise s’élargit au contenu accessible sur le Web

Comme dans les groupes de patients, l’accès simplifié à la connaissance que représente le Web vient bouleverser les hiérarchies du savoir.

Initialement centré sur l’échange des seules pratiques et expériences personnelles, le Groupe de Pairs peut devenir un lieu de recherche documentaire en temps réel. Des réunions réalisées dans une salle où des ordinateurs connectés sont disponibles (le domicile d’un des membres équipé en WiFi par exemple) permet de rechercher en temps réel les recommandations, travaux et niveaux de preuve alimentant la discussion. Le résultat obtenu est sans doute ce qui est le plus proche de l’EBM telle qu’elle avait été voulue par ses fondateurs. Le coût d’organisation de ces réunions est quasi nul et ne nécessite aucun sponsor.

Le groupe d’E-pairs peut travailler en continu

Dans la lignée des groupes de pairs, certains ont commencé à utiliser la communication électronique pour étoffer cette pratique ou en offrir une version alternative. Les expériences dont j’ai pu avoir connaissance
me paraissent trop complexes, trop calquées sur l’organisation des séances présentielles à effectif limité et horaires imposés
 [1], [2]. Le désir d’intégrer ces pratiques dans le cahier des charges de l’obligation légale EPP - FMC peut expliquer cette lourdeur.

Mais pourquoi organiser uniquement des séances en soirée alors que l’e-mail et notamment les listes de discussion permettent des échanges en continu, 24H/24 ? Le groupe de pairs devient le groupe d’e-pairs et supporte ce ce fait des effectifs beaucoup plus importants. Chacun participe aux débats qui l’interpellent pour sa propre pratique et uniquement pendant son temps libre, y compris lors de quelques minutes disponibles entre deux patients. Dans mon expérience d’un tel groupe, une petite centaine de confrères communiquent sans que les débats électroniques ne présentent de difficultés : une douzaine de confrères au maximum participent à chaque débat. Pour autant, ceux qui ne participent pas aux échanges peuvent être intéressés par leur lecture, y compris en différé puisqu’ils s’agit d’emails regroupés en discussions cohérentes.

Le groupe d’E-pairs peut tolérer des participants non pairs

La virtualité des échanges augmente la tolérance du groupe aux "non-pairs" notamment aux spécialistes. Cette tolérance est néanmoins modeste. Dans le groupe déjà cité, un spécialiste plein de bonnes intentions a présenté un "cas" à vocation pédagogique. Il s’agissait de faire un diagnostic et non de réfléchir ensemble sur un problème vécu comme une difficulté personnelle par son "auteur". L’accueil du groupe a été glacial et ce spécialiste n’est plus intervenu.

Au contraire, un autre spécialiste intervient occasionnellement sans difficulté pour donner un point de vue étayé ou résultant de son expérience, car il ne se place pas en expert et donne l’impression de se mettre au même niveau "hiérarchique" que les autres participants. Il est probable qu’un spécialiste qui viendrait exposer une difficulté ou une stratégie personnelle pour avoir le retour de médecins en contact étroit avec les patients et les familles serait également bien accueilli.
La présence de ces non-pairs est néanmoins l’exception et la cohésion du groupe est bien liée à son identité d’exercice.

Le groupe d’E-pairs devrait s’appeler autrement

Le jeu de mot est tentant, mais le terme E-pairs est source de confusion avec le Groupe de Pairs traditionnel (qui est de plus une marque déposée par la SFMG)

Il me semble préférable de parler de E-staff qui décrit mieux le fonctionnement et l’objectif du groupe : échanges électroniques informels avec présentation de cas tirés de l’exercice des participants, et ouverts à des compétences externes.
le mot "staff" n’a pas en français son sens anglo-saxon plus banal et décrit une situation d’échanges d’expériences médicales. On peut même "staffer" un cas, c’est à dire le confronter à des expériences variées.

Le staff a longtemps été un concept exclusivement hospitalier. Les généralistes parfois "invités" ont vite eu le sentiment de se retrouver sur les bancs de la faculté et d’être dans une communication à sens unique. Ils les ont donc désertés. Je ne connais pas le sentiment des spécialistes de ville (hors ceux attachés au service).

Il me semble que le E-staff permettrait de réhabiliter le concept et de renouer avec une communication constructive entre MG et spécialistes, voire entre médecins et paramédicaux.

Le groupe d’EPPairs ?

Le simple fait de s’interroger avec des confrères sur la validité de sa pratique est reconnu comme un facteur important d’amélioration de la pratique professionnelle [3]
Pour satisfaire aux nouvelles obligations légales françaises sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP), il suffirait sans doute de créer un registre électronique de patients sur un critère de qualité facilement mesurable, ou tout simplement que chaque membre du groupe mesure un indicateur de qualité sur sa patientèle en début et en fin d’année, pour chiffrer son implication dans l’amélioration des pratiques.

Dans une approche "pure 2.0", le recueil des indicateurs de qualité ne nécessiterait aucun travail supplémentaire du médecin, mais serait extrait des données de remboursement par exemple. Le risque est néanmoins important des voir des administratifs se mêler de qualité des soins, avec le risque de désastre que cette approche comporte.

Dans un débat récent organisé par la FENODEP, Laurent Degos, président de la HAS, a insisté sur la nécessaire dissociation fonctionnelle entre la FMC et l’EPP. Lui et son équipe y voient une protection contre le risque de dénaturation de la démarche d’évaluation, qui serait alors vécue comme sanctionnant la bonne assimilation d’une formation et donc tristement scolaire. Je partage cette préoccupation et le succès initial de l’EPP telle que je l’ai pratiquée en tant que Médecin Habilité était justement fondé sur la responsabilisation du médecin candidat à l’EPP, son caractère confidentiel, et son éloignement de toute forme d’examen sanctionnant. Cette vision n’est néanmoins par partagée par tous, loin s’en faut :

Pierre Atlan, la FMC, l’EPP et l’APP
envoyé par dailyglub

J’aurai l’occasion de revenir sur ce débat dans un autre article sur l’EBM 2.0.

Il n’est pas certain que des tutelles impatientes de contrôler les coûts de la santé résistent longtemps à l’envie de revenir à une traditionnelle évaluation/sanction des connaissances, mais la préoccupation de l’HAS semble constituer une protection judicieuse contre cette éventualité.

Conclusion

L’évolution de la Formation Médicale Continue est inéluctable. Les anciennes pratiques reposant sur des séances discontinues, si elles ne disparaîtront pas, vont céder le pas à la FMC 2.0. Il s’agit d’un nouveau paradigme et non d’une simple évolution.
L’avenir est à une formation permanente, en temps réel, chaque médecin étant membre d’un "staff électronique" dont l’expertise globale est considérable. Chacun des membres du groupe bénéficie de l’expérience et l’expertise de tous les autres, conformément au "many to many" qui définit la révolution 2.0 par opposition au "one to many" qui décrit l’enseignement tel qu’il est encore majoritairement pratiqué actuellement.
L’expert est marginalisé et réduit à une source d’information parmi d’autres. C’est une conséquence de notre incapacité actuelle à trouver des experts totalement indépendants. La FMC 2.0 ne supprime pas les conflits d’intérêt mais elle les contourne ou plutôt les dilue suffisamment pour les rendre inoffensifs, dans le cadre d’une démocratie sanitaire bien comprise.

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