Que va faire Marisol Touraine ?

Depuis une trentaine d’années, la droite et la gauche n’ont pas géré la santé de façon significativement différente. Les seuls évènements marquants récents ont été les 35 heures qui ont déstabilisé l’hôpital et la récente loi HPST (Bachelot) qui est en train de l’achever.

Je suis persuadé que des socialistes auraient pu pondre la loi Hôpital Patients Santé et Territoire. Ce qui est amusant, c’est que beaucoup de français voient la gauche socialiste comme dépensière et irresponsable, et la droite républicaine comme économe, prudente et sage.

Or, dans un domaine que je connais un peu, la santé, je peux vous assurer que ce n’est pas évident. Si la droite maîtrise l’art de faire semblant d’être une bonne gestionnaire, ses réformes épargnent ses partenaires industriels du médicament, et nourrissent ceux qui souscrivent aux appels d’offres de ses "plans" pharaoniques. La gauche au contraire, sous des dehors dépensiers, fait assez attention aux comptes de la santé et cherche surtout à étendre l’accès aux soins. Sans craindre de tomber dans la caricature, je dirais que les politiques de santé de Roselyne Bachelot puis de Xavier Bertrand ont été paradoxalement très inspirées du gosplan soviétique, alors que la gauche actuelle serait plutôt comparable aux démocrates de Barack Obama.

Toujours est-il que Marisol Touraine est confrontée à une situation redoutable :

1) Les caisses sont vides, si l’on peut parler de vide pour une dette abyssale.

2) Les erreurs de gestion successives de ses prédécesseurs ont abouti à une instabilité majeure du tissu sanitaire : hôpitaux ruinés et désorganisés, dispensaires en faillite, soignants libéraux désabusés qui ne s’installent plus et vivent de remplacements, ogres administratifs qui absorbent les médecins pour en faire des gestionnaires salariés (EHPAD, Conseils généraux, gestion de la tarification).

3) La restriction du nombre de médecins formés dans les années 80 aboutit à une baisse de l’offre de soin (et donc de la concurrence) et participe autant à la désertification médicale libérale qu’à la flambée des dépassements d’honoraires.

"Une équation difficile à résoudre"

Bref, c’est une équation bien difficile à résoudre.

Certes, il y aurait moyen de faire des économies notables : j’avais listé il y a deux ans dix mesures permettant des économies quasi immédiates et conséquentes

Mais comme je l’avais expliqué en préambule, il s’agit de mesures très difficiles à prendre tant les intérêts en jeu sont menaçants pour le ou la ministre. Je ne crois pas que Marisol Touraine disposera de l’autonomie suffisante pour prendre ces décisions de bon sens. Nous en avons une première preuve ici.

La ministre va donc faire la seule chose qui ne lui coûtera pas sa tête : passer la patate chaude au suivant en essayant de tenir deux ans et de se persuader que son action est utile. Pour cela, elle va suivre une stratégie éprouvée.

Tout d’abord, elle va essayer de détruire la tarification à l’activité qui désespère l’hôpital. Mais ce ne sera pas si facile. Les hiérarchies intermédiaires qui se sont nourries de cette hydre ne vont pas lâcher le morceau si facilement. Il ne sera pas simple de les réaffecter à la pratique médicale. En revanche, elle n’osera pas toucher à la démarche Qualité ni au cancer technocratique coûteux qui ronge les structures de soin autant qu’il les ruine. La gauche aime la technocratie. Elle est proche des enseignants, ceux qui pensent détenir un savoir exclusif qu’ils doivent délivrer à sens unique aux têtes présumées vides de leurs élèves.

Il est donc malheureusement probable que sur ce plan, les économies ne seront pas au rendez-vous avant plusieurs années.

Marisol Touraine va ensuite promettre une revalorisation des rémunérations des soignants libéraux (médecins, infirmières, kinésithérapeutes...), sous forme d’une prime augmentée en échange d’une intensification du "paiement à la performance". Ce système présente beaucoup d’avantages :
 Il donne l’illusion que des indicateurs qualitatifs bien choisis vont permettre de réaliser des économies en regard des primes accordées.
 Il donne l’illusion qu’il va dans le sens d’une amélioration des soins [1].
 Il accroît le pouvoir des gestionnaires, qui en sont avides, et suscite leur adhésion (Assurance maladie, mutuelles)
 Il flatte certains partenaires scientifiques ou syndicaux du projet, qui en deviennent les défenseurs et même les zélotes.
 Il repousse à plus tard le versement de la rémunération et donc la dépense.
 Il donne le temps de chercher des arguments pour minorer ou ne pas verser la prime promise.

Enfin, la Ministre va symboliquement lutter contre les dépassements d’honoraires par des mesures volontaristes de limitation des montants et de pourcentage obligatoire d’actes aux tarifs conventionnels. Il faudra un an pour mettre en place un outil de contrôle. Encore un an pour poursuivre les récalcitrants. Ceux-ci seront déconventionnés et s’en porteront finalement très bien. Ils donneront l’exemple à leurs confrères et un système à l’anglaise finira par s’installer avec une médecine fonctionnarisée très inconfortable en terme d’accueil et de délais, et une médecine privée cette fois réellement inabordable même pour les classes moyennes.

Je serais très (agréablement) étonné que Marisol Touraine s’écarte de ce trépied stratégique, qui lui sera conseillé par son cabinet et les experts qui l’entourent.

Comme me le disait récemment un ancien (très) haut fonctionnaire de la santé : "Les politiques et leur entourage ne font pas de santé publique. Ils n’en ont rien à faire. Seule leur carrière les intéresse".

Je me permets pour finir de suggérer à la ministre la lecture de quatre livres assez éclairants dans la contexte qu’elle va affronter.

Ceux de Jaddo et de Borée, qu’elle a déjà reçus.

Deux ouvrages de sociologues des organisations particulièrement pertinents et instructifs : La fabrique de la défiance et Lost in management

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