CMU : comment faire échouer une bonne idée.

La couverture maladie universelle ou CMU est une mesure généreuse qui apporte à chaque français privé de ressources une couverture maladie complète. Elle s’inscrit dans une tradition sociale qui honore la France et fait quelques jaloux à l’étranger. Malheureusement, sa mise en place désastreuse génère de nombreux conflits qui font régulièrement la une des journaux. Chaque partie campe sur ses positions, conspuant ses adversaires.

Je vais tenter d’expliquer pourquoi, dans l’état actuel du système, ce problème est et restera insoluble. J’avais écrit en 2008 un article décrivant le parcours du combattant d’un bénéficiaire de la CMU, affrontant successivement la malhonnêteté d’un médecin, la lâcheté de sa CPAM suivie de celle du Conseil de l’Ordre des Hauts de Seine. La situation n’a pas changé et les tartuffes sont nombreux dans cette affaire.

La CMU offre une couverture maladie et un tiers payant

Les patients présentant une carte Vitale attestant leur droit à la CMU bénéficient d’un tiers payant, c’est à dire que les honoraires seront directement versés au médecin et que les médicaments seront remboursés au pharmacien par l’assurance maladie. Ce tiers payant est très précieux pour des personnes désargentées.

Aucun problème pour les pharmaciens

Pour les pharmaciens, ce système ne pose aucun problème et vous n’entendrez jamais parler de refus de CMU (si elle est à jour) dans une pharmacie. Et pour cause : les médicaments remboursés sont au même prix partout, le pharmacien ne perd pas d’argent en délivrant des médicaments à un patient CMU. Au contraire, le payeur est particulièrement fiable, à défaut d’être rapide, puisque c’est l’assurance maladie. Il y a bien quelques difficultés mais elles sont anecdotiques lorsque la carte et l’ordonnance sont valides.

Pour les médecins, c’est différent

Pour les médecins, le problème est très différent. Les honoraires fixés par la convention médicale sont prévus pour l’acte de base : une consultation sans rendez-vous, après un séjour plus ou moins long en salle d’attente. L’acte est souvent rapide, allant à l’essentiel. La durée moyenne de consultation en France est de l’ordre de 10 mn. Le médecin doit faire beaucoup d’actes pour gagner sa vie. Pour la chirurgie ou les accouchements, c’est encore pire : les tarifs conventionnels couvrent à peine les frais du chirurgien ou de l’accoucheur.

A l’hôpital, les consultations sont payées au tarif conventionnel par le patient (ou par la CMU), mais elles reviennent en fait beaucoup plus cher à l’hôpital et constituent un poste fortement déficitaire. De même, les dispensaires créés par les mairies qui pensaient pouvoir les financer avec les honoraires conventionnels perçus, font rapidement faillite ou doivent être lourdement subventionnés : l’activité de soin conventionnée n’est viable que dans des conditions de productivité et d’économies de personnels incompatibles avec un service municipal.

Il existe deux secteurs conventionnels

Pour compenser la faible augmentation de leurs honoraires, les médecins ont obtenu pour certains d’entre-eux le droit de fixer eux-mêmes leurs honoraires. L’assurance maladie ne remboursant dans ce cas que sur la base du tarif conventionnel. On parle de médecin "en secteur II" (secteur conventionnel à honoraires libres) par opposition au secteur I de la convention, au tarif dit "opposable". Les critères permettant ce choix ne sont pas vraiment équitables, mais c’est un autre sujet.

Ces médecins en secteur II peuvent donc valoriser leur réputation (réelle ou ressentie), ou tout simplement le confort qu’ils apportent à leurs patients (rendez-vous à heure fixe, consultations plus longues, opérations ou accouchements dans une clinique bien équipée) en demandant des honoraires plus élevés. Pour autant, ce différentiel d’honoraires n’est en rien synonyme de différence de qualité. D’excellents médecins en secteur I prennent leur temps avec leurs patients et reçoivent sur rendez-vous sans surcoût. Au contraire, certains médecins demandant des honoraires élevés sont au contraire désagréables, pressés et médiocres. Il en est en médecine comme dans d’autres domaines : prix élevé n’est pas synonyme de qualité.

Malheureusement, la médiocre revalorisation des honoraires médicaux, comparée à l’augmentation des charges, a conduit de nombreux médecins à faire le choix du secteur II, introduisant une distorsion dans l’accès aux soins, banale dans d’autres pays, mais inhabituelle en France.

Les opticiens et les dentistes ont été les premiers à se déconnecter des tarifs conventionnels.

Il se passe donc avec les médecins ce qui s’est passé avec les opticiens et les dentistes : une déconnexion entre le tarif demandé tenant compte de certaines réalités, et le tarif remboursé par l’assurance maladie, de plus en plus inadapté. La majorité des français ont donc souscrit une assurance complémentaire pour être remboursé de leurs lunettes ou prothèses dentaires.

Lorsque la CMU a été créée, le problème des opticiens et des dentistes a été traité spécifiquement : un forfait de dépassement a été accordé pour les lunettes et les prothèses dentaires, afin que ces deux professions acceptent de travailler pour les CMU. Il faut dire que le remboursement d’une paire de montures par l’assurance maladie est de l’ordre d’un euro...

Le système est obligatoire pour les médecins

Pour les médecins, on aurait pu imaginer un système fondé sur le volontariat. Comme les pharmaciens, les médecins en secteurs I n’ont aucun problème important avec les patients CMU [1]. Ils accueillent volontiers cette clientèle qui ne leur cause pas de perte de revenu.

Certains médecins en secteur II auraient pu aussi s’inscrire sur des listes de médecins volontaires, par intérêt ou par solidarité.

Or, et c’est de là que vient tout le problème, il a été décrété que les patients CMU pourraient consulter sans frais le médecin de leur choix, se faire opérer par n’importe quel chirurgien, dans n’importe quelle clinique. C’est cette décision qui a créé de vives tensions.

Toutes proportions gardées, c’est un peu comme si l’Etat avait fourni des tickets restaurant gratuits aux bénéficiaires du RMI, en précisant que ces tickets permettaient d’obtenir un repas gratuit dans n’importe quel restaurant. Les restaurants à prix modéré auraient apprécié cette clientèle solvabilisée, les restaurants chers un peu moins, d’autant que le repas doit être le même pour le client RMI que pour les autres clients. Encore une fois, le prix n’est pas synonyme de qualité, certains restaurants jouent la carte du prix serré et sont remarquables, d’autres étalent un luxe tapageur autour d’une assiette décevante. Chacun peut choisir son mode de travail [2] et c’est à la clientèle de savoir si elle en a pour son argent.

Cette décision arbitraire est avant tout idéologique, car un système fondé sur le volontariat aurait été bien accepté. La carte Paris-Santé, qui fonctionnait sur ce principe dans la capitale, n’a jamais posé aucun problème. On sent dans cette décision d’accès à tous les médecins, une volonté de mettre en difficulté les médecins en secteur II, de la part de gestionnaires qui n’ont jamais accepté ce système.

Le problème, c’est que ce sont les patients CMU sont également lésés. Plutôt que de pouvoir consulter des médecins volontaires recensés sur une liste ou un site internet, ils sont en butte à la mauvaise humeur de médecins à qui ce système a été imposé. Pour certains médecins, dont l’organisation est coûteuse (secrétariat, locaux onéreux, temps consacré à chaque patient), les soins aux patients CMU représentent une perte. Peu de professionnels acceptent de se voir imposer de travailler à perte. Les avocats par exemple apportent l’aide judiciaire dans le cadre d’un volontariat. Les pharmaciens n’accepteraient sans doute pas facilement de vendre à perte des produits de parapharmacie aux patients CMU.

Les médecins ont prêté le serment d’Hippocrate

Les médecins qui perdent de l’argent avec les patients CMU sont dans un position difficile. Ils ont pour la plupart prêté le serment d’Hippocrate dont ils connaissaient la nature dès le début de leurs études. Certes, contrairement à une idée répandue, ce serment ne prévoit pas de soigner gratuitement les "indigents". Seule une version récente comporte la phrase " Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire ".
Néanmoins, la déontologie, l’éthique médicale française, comportent la notion de ne pas laisser un malade sans soins, quels que soient ses revenus. La mise en place de la CMU participe d’ailleurs à cet esprit.

Les médecins en secteur II, doivent donc, ne serait-ce que par éthique personnelle, se plier à cette réglementation qui diminue leurs revenus. Tenus par la loi en vigueur, ils doivent accepter de soigner les patients CMU en règle et se faire rembourser par l’assurance maladie. Ils peuvent s’ils le désirent, augmenter encore leurs honoraires pour compenser avec les autres patients la perte représentée par les CMU. Les médecins du début de siècle ne s’y prenaient pas autrement pour financer leurs soins gratuits aux pauvres et respecter l’esprit de leur profession.

Mais ce système imposé n’est pas sain. D’autant que comme nous l’avons vu dans l’article déjà cité, le patient CMU est bien seul face à des médecins qui ne respectent pas leur devoir moral et légal. Nous avons donc un mauvais système, mal organisé, mal appliqué, qui frustre aussi bien les patients que certains médecins. Il serait bien préférable de fonder les soins aux patients CMU sur le volontariat.

Dans les zones où le volontariat ne serait pas suffisant pour assurer une offre de soins dans toutes les spécialités, les pouvoirs publics pourraient susciter cette offre par des aides ou exemptions de charges, comme ils le font dans d’autres domaines économiques.

L’obligation n’est pas tenable. La médecine ne peut être exercée correctement sous la contrainte. C’est à tout coup le patient qui trinque.

Dans son organisation actuelle, le système de soin des patients CMU n’a pas fini de provoquer des tensions.