Les médicaments génériques sont-ils identiques ?

Monsieur le Directeur,

Les services de la CNAMTS exercent une forte pression sur les pharmaciens pour délivrer des génériques en lieu et place des médicaments de marque que je prescris.

Mes patients me posent régulièrement la question "C’est la même chose docteur ?". Je répondais encore récemment toujours positivement à cette question, mais, l’EBM [1] m’ayant contaminé, j’ai cherché des éléments probants pour fonder cette réponse qui engage ma responsabilité.

J’ai bien noté que légalement, en France, une spécialité générique est, par rapport à une spécialité de référence "celle qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées"

Malheureusement, j’ai découvert que les "études de biodisponibilité appropriées" consistaient souvent en "pas d’études de biodisponibilité". En effet , une étude de dissolution en milieu aqueux ne peut être qualifiée d’étude de biodisponibilité. La moindre des choses pour des produits destinés à la santé humaine, et dont les budgets sont conséquents, serait d’exiger des études sur des volontaires sains.

J’ai certes pris connaissance des documents suivants :
 http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rapport_control_laboratoire_generiques.pdf
(mise à jour 2010 : ces documents ont disparu depuis que ce courrier a été envoyé)
 http://afssaps.sante.fr/htm/1/pharmaco/cr060501-add.pdf

Mais ils sont bien peu détaillés et ne permettent pas d’emporter la conviction. Je voudrais savoir où trouver les compte-rendus détaillés des tests et contrôles cités qui n’ont pas de raison d’être tenus secrets, bien au contraire.

D’autant que des études indépendantes détaillées sont disponibles qui ne vont pas dans le sens des conclusions des documents sus-cités :

http://www.atoute.org/medicaments/equ-pharma-fr.pdf

Le faible niveau d’exigence de vos services en terme d’identité des excipients, de la sécabilité, de la dissolution ou des autres caractéristiques du produit aboutit à un sentiment de flou préjudiciable à une prescription sereine. Certains patients s’en émeuvent en public :
http://www.dailymotion.com/video/x33oi1

Dans l’état actuel des données disponibles, il m’est impossible de répondre "oui" à un patient qui me demande si les génériques sont équivalents aux princeps. Mes patients sont très déstabilisés par cette situation et beaucoup exigent donc le médicament princeps auprès de leur pharmacien, quitte à perdre le tiers-payant.

Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir guider ma recherche documentaire fondée sur une recherche de transparence.

J’ajoute qu’entre les vrais génériques (légaux), les faux génériques sous nom de fantaisie non substituables (Beclojet par exemple), les excipients pertinents créant des sous-classes au sein d’un groupe, les génériques parfois plus chers que les princeps, il est devenu très difficile de s’y retrouver, même pour des professionnels de santé.

En vous remerciant pour l’attention que vous apporterez à ce courrier, je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, l’expression de ma considération distinguée.

Dr Dominique Dupagne
(lettre adressée par courrier postal le 28/01/2008)

A : M. Dominique Dupagne
2 rue de Phalsbourg
75017 Paris

St Denis, le 14 février 2008

Monsieur,

Par courrier du 28 janvier 2008, vous souhaitez appeler notre attention sur un certain nombre de questions que vous vous posez au sujet des médicaments génériques. Ces questions concernent essentiellement la substitution de médicaments génériques au produit princeps et d’une manière générale, le contrôle qualité des génériques.

C’est avec la meilleure attention que j’ai pris connaissance de votre courrier et je suis très sensible au souci de santé publique dont vos interrogations témoignent.

En réponse, je tiens à vous préciser que conformément à l’article R. 5121-1-5° du Code de la Santé Publique (CSP), une spécialité générique doit avoir la même composition qualitative et quantitative en principe actif, la même forme pharmaceutique que la spécialité de référence et présenter une bioéquivalence avec cette dernière.

Aucune définition réglementaire ou technique n’exige une identité de la composition excipiendaire entre la spécialité générique et la spécialité de référence.

Toutefois, lorsqu’une spécialité renferme un excipient à effet notoire défini dans l’article R. 5143-8 du CSP comme « tout excipient dont la présence peut nécessiter des précautions d’emploi pour certaines catégories particulières de patients », la présence de cet excipient figure sur la notice et l’étiquetage du médicament ainsi que sur le répertoire des génériques,

En conséquence, il appartient au médecin lors de la prescription et au pharmacien en cas de substitution de prendre en compte la présence dans la spécialité choisie (médicament princeps ou générique) des excipients à effet notoire et de juger de l’opportunité de prescrire ou de délivrer une telle spécialité, notamment en fonction de la situation clinique du patient (allergies éventuelles). À cet égard, je vous précise que l’utilisation de ces excipients à effets notoires n’est pas une particularité des seuls médicaments génériques puisque ces excipients peuvent se trouver aussi dans les médicaments princeps.

S’agissant de la bioéquivalence des médicaments génériques par rapport aux spécialités de référence, je tiens à vous préciser que cette démonstration exigée par la loi est un des critères indispensables pour l’autorisation de ces spécialités. En effet, tous les médicaments génériques (à l’exception de quelques rares cas autorisés par la loi) doivent apporter la preuve de la bioéquivalence. L’exemption de la bioéquivalence reste exceptionnelle et se base sur les critères définis par la loi (absence de tout risque de bioinéquivalence et absence de tout risque en termes de sécurité et d’efficacité). Dans ce cas, les études de dissolution doivent apporter la preuve que le principe active se libère de la même façon entre la spécialité générique et la spécialité de référence.

S’agissant du problème de l’identification des médicaments génériques par les professionnels de santé, il est à noter que le répertoire des génériques constitue une précieuse base d’information pour faciliter la prescription de médicaments génériques et la substitution au sein d’un groupe générique.

En effet, le répertoire des groupes génériques présente les spécialités incluses dans chaque groupe générique, en précisant leur dosage et leur forme pharmaceutique. Les groupes génériques sont regroupés par principe actif désigné par sa dénomination commune précédée de la mention « dénomination commune » et par voie d’administration. Les mentions qui doivent, en application de l’article R. 5000-1, figurer dans une prescription libellée en dénomination commune sont spécifiées dans le répertoire à l’attention des prescripteurs.

En outre, je tiens à vous préciser que les médicaments génériques sont des médicaments à part entière, ils sont évalués, contrôlés et inspectés par l’ AFSSaPS et bénéficient de toutes les garanties de qualité et d’efficacité comme les médicaments dont ils sont copies.

Enfin, je tiens également à vous informer que la dernière question relative au prix des spécialités génériques ne relève pas du champ de compétences de l’AFSSAPS dont les missions s’articulent autour de j’évaluation, du suivi et du contrôle des produits de santé. Cette question est en effet du ressort du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) que je vous invite à contacter.

Dans l’espoir que ces précisions seront de nature à répondre à vos interrogations, je vous prie d’agréer, Monsieur, l’assurance de ma considération distinguée.

Pour le Directeur Général et par délégation,
Le Directeur de l’Evaluation
Des Médicaments et des Produits Biologiques.

Pr Philippe LECHAT