Plan santé 2.0

Le titre de ce premier article fait référence à une expérience vécue par un jeune confrère. Il était de garde à l’hôpital avec un chirurgien insupportable, un cuistre qui étalait sa science à la moindre occasion, imposant aux internes son verbiage insipide.

Les pompiers déposent aux urgences un clochard en haillons porteur d’une plaie du cuir chevelu nécessitant de nombreux points de suture. Alors que mon confrère est en train de le recoudre avec le chirurgien, ce dernier se lance dans un exposé sur la radioactivité et son apport à la médecine, puis brode comme à son habitude "Tout vient d’Einstein blablabla... mais il a quand même eu le prix Nobel alors qu’il est le père de la bombe atomique... blablabla"

C’est alors que le clochard qui semblait pourtant cuver son vin se met à hurler "ARRÊTEZ, MAIS ARRÊTEZ !" Le chirurgien s’interrompt :
 On vous a fait mal ?
 MAIS NON, MAIS ARRÊTEZ DE DIRE DES CONNERIES ! C’EST PAS EINSTEIN MAIS FERMI QUI A REÇU LE PRIX NOBEL POUR LA RADIOACTIVITÉ, ET LE PÈRE DE LA BOMBE ATOMIQUE, C’EST PAS EINSTEIN NON PLUS MAIS OPPENHEIMER, EINSTEIN A TOUJOURS ÉTÉ CONTRE !"

Mon jeune confrère a eu beaucoup de mal à garder son sérieux face à la mine déconfite du chirurgien. Par malchance pour le cuistre, le clochard avait été physicien dans une vie antérieure...

Je cite cette anecdote parce qu’elle illustre mon ressenti face aux projets de réformes de la santé ou aux "réflexions stratégiques" que je vois passer depuis vingt ans, à commencer par le tout récent rapport de la HAS [1] : moi aussi j’ai envie de hurler "ARRÊTEZ, MAIS ARRÊTEZ... DE DIRE DES CONNERIES ! TOUT CE QUE VOUS PROPOSEZ A TOUJOURS ÉCHOUÉ !".

Tous les ans ou presque, il est question de réformer notre système de santé. Celui-ci manquerait d’efficience, c’est à dire que les résultats obtenus ne seraient pas à la mesure des ressources qui lui sont attribuées. Pourtant, ce constat est mal étayé : La France n’occupe que la 6e place du classement des dépenses par habitant au sein de la zone euro (et 11e mondiale) :

Source

L’Assurance-maladie serait largement excédentaire si nous comptions deux millions de chômeurs au lieu de trois : son déficit n’est pas lié à des dépenses excessives mais à l’insuffisance des recettes. Faute de pouvoir augmenter les cotisations, et face à une dette colossale (il reste 120 milliards d’euros à rembourser) c’est donc sur les dépenses que se porte l’action de nos gouvernements successifs. Pour rendre la potion moins amère, il est nécessaire de persuader les français qu’une lutte contre le gaspillage et une meilleure allocation des ressources permettra de soigner aussi bien en maîtrisant les dépenses. En pratique, comme dans beaucoup d’autres domaines, il s’agit surtout de rogner les dépenses "en espérant que ça tienne". Malheureusement, comme chacun peut le constater, ça ne tient pas : les patients se sentent abandonnés, les grèves se succèdent et la souffrance des soignants aboutit à des suicides sur leur lieu de travail.

Face à ces fissures annonçant une rupture imminente, les analyses et les propositions de solutions se multiplient, venant d’acteurs expérimentés qui se désespèrent de voir le "meilleur système de santé du monde" se dégrader un peu plus tous les ans. Le Président du Conseil de l’ordre des médecins, homme de terrain à plus d’un titre, a résumé ces points de vue et propositions dans un ouvrage récent [2]. Malheureusement, je doute qu’il soit entendu.

Je voudrais apporter ici un point de vue différent, une analyse transdisciplinaire pour tenter de vous faire comprendre les déterminants de l’échec patent des réformes sanitaires qui se succèdent depuis trente ans.

Les transdisciplinaires sont généralement mal vus, notamment en France. Chacun est censé se cantonner à son domaine de compétence. À la rigueur, on accepte de travailler avec des experts d’autres disciplines (pluridisciplinarité), mais si un individu unique franchit les frontières de sa spécialité et l’enrichit d’une teinture de savoirs extérieurs, sa réflexion devient suspecte et inaudible par l’orthodoxie académique. C’est idiot, mais c’est ainsi ; heureusement, les blogs permettent d’échapper aux filtres conformistes.

État des lieux

"Les gestionnaires sont des gens sérieux et efficaces qui n’ont pas de temps à perdre avec une quelconque réflexion sur le sens de leur action."

Alain-Charles Martinet

Pour décrire la situation actuelle, je vais utiliser deux paragraphes du rapport stratégique 2018 de la Haute Autorité de Santé, déjà cité, (page 22) :

Malgré les actions entreprises dans ces différents domaines (amélioration, sécurisation et pertinence des soins), ainsi que dans la coordination des soins, les parcours de santé, le mouvement vers l’ambulatoire, la France souffre encore aujourd’hui d’une insuffisance de culture du résultat en santé (notamment du service rendu pour la personne soignée ou accompagnée), d’un déficit d’implémentation des recommandations de bonne pratique et de santé publique, d’un retard dans la mise en place des dispositifs de développement de la compétence des professionnels, et d’un manque de développement des incitations à l’amélioration de la qualité et de la régulation par la qualité (par la définition des déterminants qui peuvent y concourir).

Par ailleurs, la recherche d’un meilleur niveau de qualité des soins doit avant tout s’appuyer sur les professionnels de santé en facilitant leur action dans un système complexe et en constante évolution. L’alignement des objectifs de régulation avec la motivation intrinsèque des professionnels est un facteur de succès.

Le premier paragraphe constitue un parfait résumé des obsessions actuelles de nos tutelles sanitaires :
 Coordination, harmonisation.
 Fléchage du parcours des patients (parcours de soin)
 Culture du résultat.
 Culte des procédures, des bonnes pratiques à respecter.
 Litanies autour de "l’amélioration de la qualité".
 Utilisation de la Qualité (avec un grand Q) comme outil de régulation.

Je trouve le deuxième paragraphe particulièrement savoureux : après avoir décrit le carcan administratif et procédural destiné aux soignants, les auteurs insistent sur la nécessité de faciliter leur action et de ne pas les démotiver. Un grand classique de l’ambivalence administrative !

Evidence Based Management ?

Une tendance forte s’est développée au XXIe siècle : l’Evidence Based Medicine(EBM). Ce concept difficile à traduire signifie que les médecins doivent fonder leur métier sur trois piliers : les données de la science, leur expérience, et enfin les objectifs personnels de leurs patients. Les "inventeurs" de l’EBM souhaitaient sortir de l’empirisme pour soigner les malades en tenant compte de leurs aspirations et des meilleures données scientifiques disponibles

Il semblerait logique que les tutelles sanitaires appliquent les mêmes règles au chevet de notre système de santé : leur gouvernance devrait mettre en oeuvre des méthodes qui ont fait leurs preuves, ou qu’ils ont déjà utilisées avec succès dans la santé, ou enfin qui sont réclamées par les médecins et les patients. l’Evidence Based Management s’alignerait sur l’Evidence Based Medicine.

Cela semblerait logique, mais la réalité est différente. Aussi incroyable que cela puisse paraître, les méthodes énumérées dans le rapport de la HAS et mises en oeuvre progressivement depuis 20 ans n’ont jamais, absolument jamais, démontré leur efficacité dans le monde de la santé. L’hypothèse de départ était simple, et les gestionnaires adorent les choses simples : si ces méthodes fonctionnent pour produire des yaourts, pour assurer la maintenance des moteurs d’avions ou pour entretenir les chambres dans un hôtel, elles fonctionneront aussi à l’hôpital ou dans les cabinets médicaux. C’est une grave erreur. Les vétérinaires savent qu’un médicament salvateur pour l’homme peut être toxique pour d’autres espèces de mammifères. De même, des méthodes managériales ayant fait leurs preuves dans un secteur industriel ne sont pas forcément transposables aux services à la personne. Je ne vais pas détailler cet aspect, mais pour faire court, une usine produit des objets identiques et normalisés, à partir de matières premières identiques et normalisées. Dans un hôtel moderne, les chambres d’un même catégories comportent les mêmes équipements, et il est facile de définir des procédures précises pour leur remise en état entre deux clients. Dans le domaine du soin, tout est différent : les patients sont tous différents, leur passé est différent, leur métabolisme est différent, leur psychologie est différente. C’est donc un domaine qui se prête très mal aux procédures et à la normalisation. C’est d’ailleurs pour cela que les soignants sont hautement qualifiés et que les études de médecine sont longues : leur principe, qui vaut pour tous les professionnels de santé, est de disposer d’une formation initiale solide, et d’utiliser ensuite son intelligence pour s’adapter à chaque situation, à chaque patient. Cette formation initiale s’enrichit progressivement de l’expérience humaine accumulée par la rencontre de cas atypiques.

Cette réalité est très difficile à accepter pour les normalisateurs de tous poils qui s’obstinent à vouloir plaquer des méthodes inadaptées à des métiers qu’ils ne comprennent pas et qu’ils n’ont d’ailleurs jamais pratiqués.

Les fondements biologiques de l’échec de la gouvernance sanitaire actuelle

L’organisation du système de santé français est plutôt banale.
 Pour les grosses structures, comme les hôpitaux, le principe de la chaîne de commandement avec hiérarchie pyramidale est la règle. Sa complexité a été augmentée récemment avec les Pôles qui regroupent des services aux sein d’un hôpital, et les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) qui regroupent les hôpitaux. Chaque pharaon veut une pyramide plus haute que ses prédécesseurs...
 Pour les petites unités comme les cabinets de soignants libéraux ou les petites cliniques privées, il n’existe que peu ou pas de structure hiérarchique. leur gouvernance repose sur des règles ou des procédures élaborées par leurs tutelles et un financement lié à l’activité ou au respect de ces règles. La qualité du service fourni est évaluée par le truchement d’indicateurs chiffrés dits "objectifs".

La chaîne de commandement

Le principe de la chaîne de commandement hiérarchisée est très répandu chez les mammifères grégaires et notamment chez les primates et les loups. La chaîne de commandement permet de préparer, d’organiser et de coordonner l’action. Cette organisation hiérarchique est fondée sur la planification, l’autorité et l’obéissance ; elle a beaucoup contribué au succès de notre espèce. L’idée que quelque chose puisse exister sans chef ni planification nous paraît tellement incongrue que toutes les civilisations humaines ont inventé des dieux fondateurs.

Cette organisation hiérarchique a émergé il y a des millions d’années au sein de groupes ne dépassant pas 150 individus. Cette limite est universelle (nombre de Dunbar). En effet, l’expérience montre que l’organisation hiérarchique ne peut fonctionner que si chacun, à commencer par le dominant (ou la dominante) du groupe, peut entretenir une relation directe au moins occasionnelle avec chacun des membres du groupe, qu’il existe ou non des échelons hiérarchiques intermédiaires.
Chez l’animal, au delà de cet effectif, le groupe se scinde ou incite les jeunes à le quitter.

Pour d’autres espèces grégaires dont les effectifs sont plus importants, la sélection naturelle a privilégié des structures sociales non hiérarchiques. Ces modes d’organisation sont horizontaux, fondés sur les interactions entre individus et non sur des rapports de force ou de pouvoir (sardines, étourneaux, rat-taupe, fourmis [5]. J’y reviendrai dans le deuxième article.

Cette limite de 150 individus au sein d’un groupe fonctionnel hiérarchisé a néanmoins permis le succès d’armées colossales ou la réussite de firmes multinationales employant des dizaines de milliers de salariés. En y regardant de plus près, ces exceptions s’appuient sur le principe fondamental de la subsidiarité : une décision doit être prise par le niveau hiérarchique compétent le plus proche du problème concerné !
la base de ces organisations pyramidales est souvent constituée d’équipes de moins de 150 sujets : compagnies ou centuries dans l’armée, filiales ou business unit dans les entreprises, dotées chacune d’une forte autonomie.
 Les militaires suivent une formation très normées et sont briefés avant le combat. En revanche, sur le terrain, les unités s’adaptent aux situations rencontrées, souvent imprévues, et doivent leur survie et leur succès à la capacité d’adaptation qui fait la force d’homo sapiens.
 Au sein d’une multinationale efficace, l’unité commerciale est jugée sur des indicateurs simples et fiables : le chiffre d’affaire et le résultat. Elle dispose d’une grande autonomie pour atteindre ses objectifs et peut même vendre un produit modifié ! Savez-vous que la composition du Coca-Cola varie en fonction des pays ? Dans une multinationale bien gérée, les instructions du siège ne servent qu’à fixer les règles du jeu, à éviter qu’une filiale compromette l’image ou l’avenir de l’entreprise par une pratique dangereuse.

Dans ces deux exemples, la règle des "150" est respectée, c’est à dire que la majorité des décisions sont prises au sein d’un groupe limité, à partir d’un jeu de règles simples ou suffisamment ouvertes pour ne pas bloquer l’initiative sur le terrain où se situe l’action. Le succès associe une solide formation initiale des agents, enrichie de l’expérience de leurs supérieurs, et une grande liberté d’adaptation au "terrain", c’est à dire au réel.

Dans d’autres domaines d’activité la croissance des effectifs a malheureusement fait naître le besoin de règles, de lois, de procédures, et surtout une administration qui s’assure de leur respect. C’est le réflexe universel des sociétés pyramidales humaines dont le sommet s’éloigne trop de la base pour en avoir une vision directe. Or, dès que les tâches sont complexes, dès qu’elles concernent des personnes et non des objets, dès que le résultat du travail est difficile à évaluer (c’est le cas du soin) l’administration est contrainte de multiplier les règles pour tenter de "coller" à cette complexité sans limites ; elle en vient même à considérer que la qualité du travail ne s’évalue pas sur son résultat, mais sur le respect de la procédure imposée pour y parvenir !

Est c’est là que les ennuis commencent...

Faute d’indicateurs fiables, toute gestion est impossible

Notre gigantesque pyramide sanitaire n’a que faire de la subsidiarité : le poids de la hiérarchie y est constant, y compris dans le feu de l’action. Comme les policiers ou les enseignants, les soignants sont donc obligés de violer les règles pour gérer les aléas et les situations atypiques. Les procédures détaillées qu’on veut leur imposer paralysent ou dénaturent le travail. Un très bel exemple est survenu cet été aux USA : une femme de 87 ans, d’origine syrienne et parlant mal l’anglais, ramassait des pissenlits près de chez elle. La police, alertée par un voisin, l’a interpellée en lui demandant de lâcher son couteau. Ne comprenant pas l’injonction, elle s’est rapprochée des policiers, sans aucune manifestation d’agressivité, mais sans lâcher son couteau. Les policiers ont alors appliqué à la lettre la procédure "Sujet armé refusant d’obtempérer" : ils l’ont neutralisée au Taser et emmenée au poste. Leur hiérarchie interpellée par les médias a déclaré que les policiers avaient suivi les procédures ! C’est pour éviter ce genre de situation que les soignants (ou les policiers) qui ont a coeur de faire leur travail intelligemment doivent en permanence s’écarter des procédures. Aucun indicateur ne permet d’identifier ces employés consciencieux qui préfèrent prendre le risque d’être sanctionnés [6] plutôt que de taser une vieille dame ou de suivre une procédure maltraitante.

La qualité du travail des soignants, contrairement à celle d’un vendeur, est très difficile à évaluer par des indicateurs chiffrés : de nombreux éléments importants qui font la qualité du soin (comme l’humanité) sont ignorés car non mesurés, d’autres sont trompeurs (le taux de guérison ne veut rien dire si les meilleurs soignants reçoivent et traitent les malades les plus graves), ou faciles à falsifier [7].

Pour tenter de coller à la complexité du travail des soignants, les tutelles produisent donc des règles et des procédures de plus en plus nombreuses et parfois contradictoires.

Si les régulateurs insistent sur la coordination des soignants, ils oublient souvent de se coordonner entre eux, et les différentes agences ou autorités émettent parfois des recommandations sur des sujets identiques sans se concerter ni déclasser les recommandations précédentes.

Les contrôles et la facturation du soin sont si complexes qu’il devient nécessaire de recruter des agents spécialisés ou des consultants. Plus les dirigeants sont éloignés du terrain, plus ils sont demandeurs de cadrans sur le tableau de bord de leur paquebot.

Face à cette hiérarchie aveugle, à cette obsession de régulation et de contrôle, chacun perçoit plus ou moins confusément que notre système de santé fonce dans le mur [8] mais se sent totalement impuissant face à cette machine à broyer.

Un modèle bien connu, mais obsolète

En pratique, notre gouvernance sanitaire s’inspire d’un modèle bien connu et abandonné pour ses effets désastreux : le Communisme d’État, et notamment soviétique.

Ne voyez aucune ironie ni message politique dans cette comparaison. Ces deux modèles de gouvernance partagent objectivement les mêmes défauts : peu ou pas de subsidiarité, planification détaillée, contrôles pointilleux, ambiance kafkaïenne, découragement des agents transformés en exécutants, organisation pyramidale hypertrophiée et inefficace. Une grande violence suinte de cette négation de l’humain à tous les étages de l’organisation.

Comme le communisme soviétique, notre gouvernance s’évertue à bloquer l’innovation émergente, tout en faisant la promotion de fausses solutions dotées de budgets importants (télémédecine [9], télécabine, dossier médical partagé).

Comment notre gouvernance sanitaire pourrait-elle réussir en singeant le Gosplan soviétique ? Il est toujours saisissant d’observer le contraste entre les fondements démocratiques et libéraux d’un état moderne et le fonctionnement de son administration qui s’appuie sur des principes diamétralement opposés. Je vous expliquerai les raisons de ce paradoxe dans le troisième article. Une chose est sûre : nous sommes victimes d’un véritable "FakeManagement".

Plutôt que de continuer à décrire les d’errances de nos tutelles sanitaires, je propose au lecteur dubitatif de s’intéresser à la bibliographie présente dans ces notes, y compris des sources non citées dans le corps du texte :
 [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],
 [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

N’hésitez pas à proposer d’autres références, si possible accessibles en ligne et en résumant leur intérêt, dans les commentaires en bas de page.

Mais alors, quelles sont organisations qui ont fait la preuve de leur efficacité ? Quelles sont les alternatives au GOSPLAN Santé ? Ce sera le thème du deuxième article de ce triptyque.