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Le dépistage du cancer colorectal est-il utile ?
Première publication : lundi 13 mars 2017,
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Le dépistage du cancer du côlon (ou colorectal) par recherche de sang occulte dans les selles (test fécal) fait l’objet d’une campagne de promotion nationale. Autant j’ai pu critiquer le dépistage des cancers de la prostate ou du sein, autant je soutiens ce dépistage, qui ne fait pourtant pas l’unanimité chez mes confrères à l’esprit critique aiguisé.
Ma chronique du 17 mars du France-Inter résume la situation en 3 minutes
Pour éclairer le débat scientifique, je vous propose un échange contradictoire fictif avec un confrère peu convaincu par le dépistage du cancer colorectal. N’hésitez pas à participer vous aussi au débat en postant des commentaires sous l’article. Dans un deuxième temps, je rédigerai un autre article plus accessible pour le grand public.
Dominique, comment peux-tu soutenir le dépistage du cancer colorectal, toi qui a été un des premiers à critiquer le dépistage du cancer de la prostate ?
Chaque dépistage doit être étudié individuellement. Certains dépistages sont utiles, alors que d’autres peuvent paradoxalement se révéler délétères. C’est toujours difficile à expliquer aux patients, mais avec un peu de temps et d’efforts pédagogiques, on parvient à leur faire comprendre qu’un dépistage peut exposer à des complications qui en annulent le bénéfice. D’ailleurs, pour le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA sanguin, nous avons été rejoints par les autorités sanitaires qui déconseillent désormais cette pratique pourtant si tristement répandue.
Mais revenons au dépistage organisé du cancer du côlon et du rectum entre 50 et 74 ans par test fécal, complété par une coloscopie s’il est positif. Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.
Pourtant, ce test ne permet qu’une légère diminution de la mortalité par cancer du côlon, et aucune diminution significative de la mortalité globale n’a été observée lors des essais cliniques, or l’objectif est tout de même de sauver des vies, non ?
Au risque de te surprendre, je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation ! D’ailleurs, les gens sont prêts à entendre que le dépistage n’apporte pas une sécurité absolue, et qu’il laisse passer des cancers. Bien sûr, ils surestiment souvent le bénéfice du dépistage ! Par exemple, si le test fécal permet de diviser par trois la mortalité du cancer du côlon, les patients ont du mal à réaliser que leur risque de mourir de ce cancer passera de 3% à 1% grâce au dépistage, et que leur espérance de vie ne sera quasiment pas modifiée car les autres causes de décès sont majoritaires. C’est d’ailleurs pour cela que les études cliniques ne permettent pas de mettre en évidence une baisse significative de la mortalité globale, il faudrait suivre des centaines de milliers de sujets [1].
Je ne comprends pas ?!? Sauvez des vies c’est tout de même la base d’un dépistage, non ?
Oui et non. Ce qui compte avant tout, c’est de ne pas nuire : primum non nocere ! C’est d’ailleurs la préoccupation qui sous-tend ta méfiance par rapport à ce dépistage : "ne risque-t-on pas de faire plus de mal que de bien ?"
Face à un dépistage, je me pose comme toi deux questions :
Ce dépistage a-t-il démontré qu’il épargne des décès dus à la maladie dépistée ?
Quel sont les dégâts collatéraux, le "prix à payer" chez les bien-portants pour éviter quelques décès chez ceux qui vont tirer bénéfice du dépistage ?.
Comme tu le sais, ce coût humain (et financier) est trop souvent ignoré, négligé, voire dissimulé, comme c’est le cas pour le dépistage du cancer du sein par mammographie.
Pour le dépistage du cancer colorectal, la réponse à la première question est positive. Toutes les études sont claires sur ce point et ne divergent que par le taux de cancers mortels épargnés. Le problème, c’est que nous n’avons aucune idée de la baisse de mortalité réelle, dans la "vraie vie", car ces études sont souvent courtes (une dizaine d’années) et ne permettent pas d’évaluer l’impact de la détection et de l’ablation de polypes bénins pendant 25 ans. Par ailleurs, les résultats sont donnés pour les sujets "invités" au dépistage et non pour ceux qui l’ont effectivement réalisé, ce qui sous-estime l’impact positif du dépistage pour les sujets qui s’y prêtent. Le chiffre réel pourrait se situer entre 15 et 80% [2], mais personne ne peut déterminer sa valeur réelle [3]. Donc ce chiffre m’intéresse assez peu. Ce qui m’importe dans un premier temps, c’est qu’il soit supérieur à 10%.
Passons maintenant, à la deuxième question, cruciale : quel est le prix à payer pour ces quelques vies sauvées ; combien de décès accidentels, de complications, de handicaps définitifs ou de souffrances psychologiques sont induits par ce dépistage ? Nous avons des réponses assez précises à ces questions.
La probabilité d’avoir un test fécal (unique) positif [4] (et donc d’être invité à pratiquer une coloscopie) est de l’ordre de 4%. Mais ce n’est pas ce chiffre qui nous intéresse : nous voulons savoir ce qui se passe pour quelqu’un qui se prête à la totalité du programme de dépistage français, à savoir un test fécal tous les deux ans pendant 24 ans. Le calcul purement mathématique de cette probabilité cumulée d’avoir au moins un test positif indique 38%, mais il est malheureusement invalide [5]
J’ai réussi à trouver une réponse aux USA, auprès de l’USPSTF, organisme américain réputé qui évalue les stratégies de médecine préventive, et qui s’est posé les bonnes questions. Cet organisme a commandé à des chercheurs une modélisation des résultats des études publiées permettant d’évaluer le nombre global de coloscopies réalisées chez 1000 sujets se prêtant aux différentes variantes du dépistage du cancer colorectal pendant la période préconisée : il est de 1750 pour un test fécal annuel ! C’est énorme. Cela ne veut pas dire que chaque sujet subit 1,7 coloscopies, mais que certains sujets devront en pratiquer plusieurs suite à un test positif et à la découverte de polypes, et que d’autres n’en subiront jamais. Je n’ai trouvé nulle part le pourcentage de sujets se prêtant au dépistage qui subiront au moins une coloscopie, ce qui est dommage.
Il est intéressant de comparer ce chiffre avec celui induit par d’autres méthodes de dépistage. Voici donc le nombre de coloscopies réalisées en fonction de la méthode de dépistage choisie, pour 1000 sujets ayant suivi la totalité du programme :
Ancien test (Hémoccult) moins spécifique que l’actuel : 2253
Nouveau test (immunologique), pratiqué tous les ans : 1757. Ce nombre est à minorer pour un dépistage réalisé tous les 2 ans comme en France, mais je n’ai pas trouvé de chiffres pour le dépistage bisannuel. En extrapolant à partir d’autres données, il peut être estimé à un peu plus de 1000.)
Coloscopie virtuelle tous les 5 ans (Scanner) : 1743 (lorsque la coloscopie virtuelle par scanner montre un polype, il faut faire une coloscopie classique pour l’enlever et l’analyser, et pratiquer ensuite des coloscopies de contrôle.).
Coloscopie systématique tous les 10 ans sans passer par le test : 4049.
En fait, la coloscopie constitue la méthode de référence, et les autres techniques de dépistage sont toutes destinées à limiter le nombre de coloscopies imposées aux patients, en sélectionnant au préalable ceux qui auraient plus de chances d’en tirer un bénéfice.
La stratégie "coloscopie pour tous" aboutirait à réaliser en moyenne 4 coloscopies par personne pour un suivi de 25 ans. Le test fécal n’induit en moyenne qu’une coloscopie par personne, soit 3000 coloscopies évitées pour 1000 sujets dépistés. Le principe et l’intérêt du test fécal est d’identifier des sujets susceptibles de tirer bénéfice d’une coloscopie, parmi ceux qui n’ont ni saignement visible, ni antécédents familiaux de cancer colorectal. Il reste donc avec le test un peu plus de 1000 coloscopies pratiquées pour 1000 sujets qui suivent le programme de dépistage.
Quels sont les risques associés à cet examen ? Ils sont assez bien connus, exprimés pour 10.000 coloscopies :
4 perforations intestinales
8 hémorragies sévères
1 décès (faisant suite à une des complications précédentes dans la grande majorité des cas).
Ces chiffres globaux doivent être augmentés pour les coloscopies faisant suite à un dépistage positif, car elle aboutit plus souvent à l’ablation d’un polype qu’une coloscopie systématique, et expose donc à un risque supérieur.
Prenons donc un chiffre moyen et plutôt pessimiste, à savoir 2 décès et 20 accidents graves pour 10.000 coloscopies induites par 25 ans de dépistage par test fécal.
Prenons maintenant l’hypothèse basse de la protection contre la mortalité par cancer colorectal apportée par le test, à savoir 15% de décès en moins chez ces mêmes 10.000 sujets se prêtant à la totalité du programme de dépistage.
Le nombre de décès par cancers attendu sans dépistage est de l’ordre de 3% [6], soit 0,03 X 10.000 = 300 décès attendus.
Une réduction de 15% de ces 300 décès par cancer colorectal aboutit donc à 45 bénéficiaires du dépistage qui leur évitera de mourir d’un cancer colorectal [7].
En face, nous mettons dans l’autre plateau de la balance du rapport bénéfice/risque 2 décès par complications de la coloscopie et 20 accidents sérieux non mortels et le plus souvent sans conséquences graves à long terme.
Il faut certes rajouter d’autres inconvénients liés au dépistage :
la révélation précoce d’un cancer inopérable chez quelques personnes : le sujet dépisté va perdre des années d’insouciance, le dépistage lui révélant plus tôt une maladie incurable.
la pratique désagréable d’une coloscopie inutile chez de nombreuses personnes.
l’angoisse du sujet à qui l’on annonce de l’ablation d’un polype suspect ou cancéreux qui aurait souvent disparu tout seul et dont il n’aurait jamais entendu parler sans dépistage.
la consommation très importante de fonds publics, qui auraient peut-être pu avoir un impact plus favorable si affectés à une autre stratégie de santé publique.
En revanche, nous n’avons pas, ou quasiment pas, contrairement aux dépistages des cancers de la prostate ou du sein, des centaines de sujets lourdement opérés à tort pour un vrai-faux cancer [8] ! Et c’est ce qui fait l’immense différence avec ces dépistages délétères. Non seulement le dépistage du cancer colorectal possède un effet préventif grâce à l’ablation précoce et simple de polypes encore bénins, mais il permet d’enlever avec peu de dégâts les polypes cancéreux avant leur extension en profondeur. Il n’expose quasiment pas au risque d’une intervention complémentaire mutilante et lourde pour un surdiagnostic de cancer. C’est ce qui fait, comme pour le dépistage du cancer du col de l’utérus, toute sa spécificité et tout son intérêt.
OK, mais 45 décès par cancer colorectal évités pour 10.000 patients, c’est tout de même pas grand-chose...
Certes, mais j’ai pris volontairement, par honnêteté intellectuelle, les hypothèses les plus défavorables au dépistage.
Si je pars maintenant d’une réduction de 50% des décès chez les sujets pratiquant réellement le dépistage, hypothèse qui me paraît la plus probable sur une vie entière, j’arrive à plus d’une centaine de décès évités chaque année pour 10.000 sujets, et j’en veux pour preuve indirecte l’analyse des données épidémiologiques qui nourrit notre réflexion.
Dans les dépistages délétères, on observe deux constantes :
Une "épidémie" de cancers, liée à la découverte intempestive de lésions qui n’auraient jamais évolué (surdiagnostic), ce qui n’est pas une bonne chose.
Une absence de diminution de la mortalité due à ce cancer, traduisant l’absence de bénéfice.
C’est le cas pour les deux dépistages les plus critiqués : ceux du cancer du sein et de la prostate :
L’amélioration de l’efficacité des traitements médicamenteux depuis 30 ans pour ces deux cancers suffit à elle seule à expliquer la petite baisse de mortalité observée. Notez la régression récente de la dramatique "épidémie" de cancers de la prostate, sans doute due aux mises en garde fermes et récentes des autorités de santé contre le dosage systématique du PSA.
Voyons maintenant les données pour les deux dépistages dont l’intérêt paraît solide : le cancer du col de l’utérus et de celui du côlon :
On observe bien les caractéristiques d’un dépistage utile : absence d’augmentation, voire diminution de l’incidence de ce cancer, et baisse de sa mortalité. C’est d’autant plus net que contrairement aux cancers de la prostate et du sein, il n’y a pas eu de progrès significatifs dans le traitement médical des cancers du col et du côlon depuis trente ans : la survie reste conditionnée à la précocité du diagnostic. La baisse de mortalité observée peut donc être raisonnablement attribuée au dépistage.
Donc, pour moi, comme pour l’USPSTF, le dépistage du cancer du côlon par test fécal bisannuel chez les sujets sans antécédents familiaux présente beaucoup plus de bénéfices que de risques, même si en valeur absolue, ce bénéfice est très modeste.
Je l’exprime ainsi vis-à-vis de mes patients, sur la base d’une réduction du risque de 35% [9] chez ceux qui se prêteront au programme complet pendant 25 ans :
Ce dépistage réalisé tous les deux ans entre 50 et 74 ans fera baisser votre risque de mourir d’un cancer du côlon de 3 à 2%. Ce bénéfice potentiel sera associé à une probabilité importante de subir une coloscopie inutile, qui vous exposera à un risque d’accident sérieux (2 fois sur 1000) voire mortel (1 fois sur 5000).
Dit autrement, sur 5000 personnes qui se prêteront au programme complet de dépistage que je vous propose, 50 éviteront un décès par cancer du côlon, un grand nombre subira une ou plusieurs coloscopies inutiles, 10 seront victimes d’un accident sérieux lié à la coloscopie et 1 mourra de cet accident.
[1] On retrouve néanmoins dans les études une baisse de mortalité globale de 1%, non significative sur le plan statistique, mais qui reflète le résultat attendu après la diminution de 35% d’une maladie responsable de 3% des décès.
[2] Les 15% correspondent à la baisse constatée dans des études où le suivi est bref (10 ans) et la participation modeste (inférieure à 50%). Les 80% correspondent à une modélisation d’une baisse du risque sur une vie entière, pour des sujets qui adhèrent tous au dépistage.
[3] Nous connaissons un phénomène identique avec le traitement de l’hypertension artérielle : le bénéfice dans les études cliniques est modeste, mais les neurologues retraités racontent comment ils ont vu le nombre AVC du sujet jeune s’effondrer en une vingtaine d’années avec la généralisation du traitement de l’hypertension
[4] Même si de façon étonnante, le site de l’INCa a inversé les probabilités d’un test positif et négatif.
[5] Ce calcul n’est licite que si chaque test est indépendant du résultat du précédent, ce qui n’est pas le cas : un test qui fait suite à un test précédent négatif a plus de chances d’être de nouveau négatif qu’un premier test.
[6] L’incidence totale est de 5%, mais les sujets à haut risque sont dépistés directement par coloscopie. Le test n’est proposé qu’aux sujets à faible risque. Je suis preneur de données nationales sur le pourcentage de cancers survenant chez les sujets avec antécédents familiaux car mes 3% correspondent à une estimation grossière.
[7] Dans les revues de littérature, on moins de bénéficiaires que 45, mais il s’agit de résultats d’études de durée limitées et non d’un calcul sur une vie entière : Bernie, Towler, et al. "A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult." Bmj 317.7158 (1998) : 559-565.
[8] Un "vrai-faux cancer" est une lésion cancéreuse, souvent de petite taille, considérée à tort comme un cancer à potentiel évolutif alors qu’elle va disparaître d’elle-même sans traitement.
[9] Du fait de l’impact préventif (ablation de polype encore bénin) autant que curatif de ce dépistage, il est impossible d’évaluer son bénéfice à partir des seuls résultats bruts des études cliniques. Seule une modélisation permet d’évaluer la réduction de risque de décès par cancer colorectal. Elle est de 80% sur une vie entière pour les auteurs de cette publication, à partir d’un raisonnement qui paraît solide. J’ai pourtant choisi le chiffre de 35% pour ceux qui réalisent la totalité du programme de dépistage (ce qui sous-estime donc probablement le bénéfice espéré par cette modélisation). C’est le résultat obtenu dans les études les plus longues avec la plus forte participation
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Messages
13 mars 2017, 08:30, par JeanDR
je ne comprends pas le chiffre de 1700 coloscopies pour 1000 patients dépistés, ça parait délirant .
13 mars 2017, 08:56, par Bour Céicle
C’est à dire qu’il peut y avoir plusieurs coloscopies chez le même patient.. Enfin si j’ai bien saisi....
13 mars 2017, 09:08, par Dr Dominique Dupagne
Oui. Si un patient présente un premier test positif, et si la coloscopie trouve un polype, ce patients subira plusieurs coloscopies de contrôle. J’aimerais bien disposer du pourcentage de patients qui feront au moins une coloscopie sur toute la durée du dépistage. Il est clair qu’un pourcentage important de patients ne fera jamais de coloscopie, faute de test positif.
16 mars 2017, 23:52, par B Senez
Bonjour.
Merci pour cette analyse, une fois de plus brillante.
Pour répondre à cette question, il me semble avoir retenu les chiffres suivants, à priori. Le taux de tests positifs attendus est de 2%. Le taux de coloscopie montrant une anomalie tumorale (adénome ou cancer) est de 50% chez les dépistés positifs.
Le calcul que j’ai fait est inexact mais donne une estimation. Il ne tient pas compte des coloscopies positives obtenues "hors dépistage par test immuno", ne tient pas compte des gens qui finalement déclarent un cancer clinique après un ou plusieurs tests négatifs, ne tient pas compte du fait que ceux qui auront une coloscopie négative attendront 5 ans pour refaire un test, et suppose que les participants soient disciplinés et fassent le test tous les deux ans (LOL in France). La modélisation tient compte du fait que ceux qui ont une coloscopie positive sortent de la procédure de dépistage organisé.
Bref, par chaque période de 2 ans, pour 100 dépistages, 2 sont positifs et conduisent à une coloscopie qui se révèlera anormale 1 fois. On enlève donc 2 et re-intègre un tous les deux ans.
A 74 ans, selon ces données, on peut estimer que 87 % des participants n’auront pas eu besoin de coloscopie.
17 mars 2017, 07:26, par Dr Dominique Dupagne
Bonjour Bruno
Je trouve un peu partout 4% de tests positifs. Le problème, c’est que ce chiffre ne permet pas de faire notre calcul à partir de la loi binomiale, car cela supposerait l’indépendance des tests successifs, ce qui n’est pas le cas : un test négatif diminue la probabilité que le suivant soit positif chez la même personne. Donc, seules des données collectées à l’occasion du dépistage organisé (ou des données issues d’études anciennes) pourront répondre à cette question, sachant que la nature du test (Gaïac sec, gaïac réhydraté, immuno, immuno + ADN) influence beaucoup ce résultat.
Autre chose : la coloscopie est codifiée par l’assurance-maladie, qui peut donc suivre précisément le nombre de coloscopies réalisées en France, y compris par personne, et peut-être même par personne ayant pratiqué le test. Si quelqu’un se donnait la peine de traiter ces données, ce serait intéressant....
17 mars 2017, 08:03, par Dr Dominique Dupagne
Je réalise que d’autres statistiques seraient intéressantes :
Quelle est la mortalité par cancer colorectal (vie entière) chez ceux qui suivent le dépistage, après que les 3 premiers tests aient été négatifs ?
Quelle est la mortalité par cancer colorectal dans les 10 ans qui suivent le programme de dépistage chez ceux qui s’y sont soumis pendant 25 ans ?
Ces données doivent bien exister quelque part, notamment à partir de l’étude du Minnesota.
13 mars 2017, 09:30, par Dr Xavier TARPIN
Approche pour le moins très étonnante -)
et en science c’est à celui qui propose une théorie de démontrer sa validité
je sais bien que nous en sommes à considérer comme valables des études de non-infériorité (si ça ce n’est pas la négation même de la notion de progrès ...)
difficile d’ailleurs de savoir combien exactement, probablement au delà de la centaine de millions d’euros
argent qui n’est pas disponible pour des interventions en santé publiques efficaces, ni non plus pour mener un recherche sur un moyen de dépistage efficace ....
pour rappel, comme en France nous sommes nullissimes en santé publique, nous déplorons faute de dépistage organisé 3 000 cas de cancer du col de l’utérus et 1 000 morts par an
alors que (cf les pays qui eux font du dépistage) nous devrions être à 0 décès
la logique médicale serait donc d’arrêter les inutiles (cancers sein et colorectal) pour se concentrer sur ce qui fonctionne de façon démontrée (col de l’utérus, annoncé pour 2018, enfin ...)
13 mars 2017, 10:50, par Dr Dominique Dupagne
Bonjour Xavier, merci d’avoir pris la peine de me répondre.
Pas vraiment. Les études les plus longues montrent une diminution de mortalité totale de 1%, sachant que la baisse de mortalité totale attendue, comme je l’explique dans l’article, était inférieure à 1%. Donc, la mortalité totale diminue et n’est pas inchangée. En revanche, pour qu’elle soit statistiquement significative, il faudrait suivre 1 million d’individus, ce qui est impossible.
J’y reviendrai plus loin. Dans le cas présent, la science montre que la mortalité spécifique baisse. En niant l’effet sur la mortalité totale, tu sous-entend que les décès dus à d’autres causes et liés au dépistage existent en nombre équivalent. C’est à toi de le prouver.
Le progrès peut consister à obtenir le même bénéfice avec moins d’effets indésirables. Pour le prouver, les études de non-infériorités sont nécessaires. On pourrait croire qu’on sort du sujet, mais pas vraiment : tu affirmes et répète plus bas que le dépistage du cancer colorectal n’apporte rien, c’est à dire que l’absence de dépistage n’est pas inférieure au dépistage. Pour cela, tu t’appuies sur l’absence de supériorité du dépistage en terme de mortalité totale. Tu fais en cela une confusion fréquente, celle d’une étude de non-infériorité significative, avec un étude de supériorité non significative. Dit autrement, tu confonds la preuve de l’absence de différence, avec l’absence de preuve d’une différence. Mais j’arrête là car je vais perdre mes lecteurs.
Comment prouves-tu cette affirmation, tu as fait une étude de non-infériorité ;-) ?
Encore plus à mon avis, inconvénient que je cite dans l’article exactement comme toi. L’as-tu lu en entier ?
Je partage ton irritation face à l’absence d’organisation du frottis de dépistage et à l’état de notre santé publique, mais tu te trompes en croyant que l’on aboutirait à 0 décès. Une diminution de 50% est déjà un objectif remarquable.
Tu vas rire : aucune étude d’intervention n’a jamais montré que le dépistage du cancer du col permettait de diminuer la mortalité spécifique, et encore moins la mortalité totale. Notre conviction est uniquement basée sur des données épidémiologiques. Tu n’es donc pas cohérent dans ton soutien au frottis et ton rejet du test fécal, dont l’efficacité est mieux établie.
14 mars 2017, 11:03, par Dr Xavier TARPIN
1°/ on est dans le non-significatif sur la mortalité totale, encore et toujours, sur toutes les études : réalité gênante pour les "pro" mais fait scientifique, établi par eux-mêmes d’ailleurs -)
et ça :
" En niant l’effet sur la mortalité totale, tu sous-entend que les décès dus à d’autres causes et liés au dépistage existent en nombre équivalent. C’est à toi de le prouver."
"tu affirmes et répète plus bas que le dépistage du cancer colorectal n’apporte rien"
{{}}non : je constate juste que les "pros" démontrent, d’eux-mêmes, et ce dans toutes les études, l’absence d’effet significatif sur la mortalité totale
2°/ il faudrait un million de suivis : en quoi est-ce impossible ?
on consacre bien entre 150 et 200 millions d’euros par an (estimation Cour des comptes) juste pour la France à un truc qui n’a rien prouvé. Et ce avec la participation actuelle de 30% (5 millions de personnes), à 50 % on serait à 300 millions, à 100 % à plus de 500 millions.
quel est la dépense au niveau européen pour cet inutile : 500 millions ? un milliard ? plus ? par an, tous les ans ?
c’est combien le coût d’étude à un million de suivi ?
à 80 euros par unité (chiffre Aprémas) ça fait une base de 80 millions /2 /2 = 20 millions par an pour tester tous les 2 ans 500 000 personnes
soyons généreux, comptons autant pour le groupe de 500 000 témoins
40 millions par an pour savoir / 200 millions par an de charlatanisme médical
3°/ la première question valable sur cet inutile est donc :
à qui profite le crime ?
4°/ la deuxième question valable est :
y-a-t-il une autre position scientifiquement recevable que de prôner l’arrêt du bouzin et le transfert des finances vers une étude qui donnerait un réponse fiable ?
5°/ j’ai les test au cabinet, les patients qui me le demandent l’ont : ils sont majeurs, ils décident
PS :
"Tu fais en cela une confusion fréquente, celle d’une étude de non-infériorité significative, avec un étude de supériorité non significative. Dit autrement, tu confonds la preuve de l’absence de différence, avec l’absence de preuve d’une différence."
j’ai écrit que c’est la négation de progrès, pas autre chose (non-A n’est pas l’opposé ni l’inverse de A, mais tout ce qui n’est pas A)
13 mars 2017, 13:15, par Emmanuelle Billon
Bonjour
Je m’étonne que comme inconvénient de la coloscopie, vous ne parlez pas de la perturbation du microbiote intestinal par le lavage colique qui précède cet examen.
De plus en plus d’études montrent pourtant son importance et il met des mois à se reconstituer
13 mars 2017, 13:35, par Dr Dominique Dupagne
Bonjour
Les dégâts faits par cette "purge" sont infiniments moins sérieux qu’avec un traitement antibiotique. En pratique, je constate souvent l’inverse lors de coloscopies à visée diagnostique : "Docteur, depuis que j’ai fait la coloscopie, mes douleurs de ventre ont disparu".
13 mars 2017, 14:58, par Siary
Si les dépistages du CCR et du cancer du col se montrent efficaces, c’est aussi à cause de l’histoire de ces cancers qui sont précédés pendant 10 à 15 ans par des lésions dites précancéreuses :
CIN 3 pour le col
Adénomes avancés pour les CCR ( Sup à 1cm ou composante villeuse importante ou nombreux adénomes ou dysplasie de haut grade) Probabilité moyenne d’évolution vers le cancer de ces lésions : 15 à 25% . Quant aux petits adénomes, ils ne présentent aucun inconvénient.
Donc pour le col comme pour le CCR le dépistage à une valeur préventive .
Ce n’est le cas ni avec la prostate , ni avec le sein . A noter que le dépistage mammographique a fait exploser l’incidence des lésions intracanalaires dont le traitement n’a entrainer aucune baisse des lésions infiltrantes : ce sont 2 maladies différentes, contrairement aux cancers précédents .
Contrairement au sein et à la prostate, les dépistages efficaces entrainent une baisse d’incidence des cancers . Les dépistages inefficaces entrainent un explosion de surdiagnostics .
C’est le plus ancien essai qui avait montré pour le CCR une baisse d’incidence au bout de 15 ans ( Essai du Minnesota)
Si l’on considère qu’avec une participation de 50% pour un test bisannuel, il y a une baisse de mortalité spécifique de 16% pour la population convoquée au dépistage .
On peut faire un simple calcul : Il y a 18 millions 901 mille personnes éligibles en France avec 17.700 décès annuels par CCR .
Si la participation était de 50%, on éviterait 1.5 décès en 10 ans pour 1000 personnes convoquées . Ce qui représente 2830 décès par an soit 28 350 en 10 ans .
Au niveau individuel la diminution du risque absolu est très faible comme le montre Dominique Dupagne et c’est au patient de choisir s’il fera le dépistage ou pas . En revanche au niveau collectif le gain n’est pas négligeable ;
Les données issues des essais montrent qu’il faut faire 14 coloscopies chez un patient positif pour trouver un adénocarcinome ( aussi bien avec Hémocult 2 qu’avec OC Sensor) . Le test immunologique est surtout plus performant pour les adénomes avancés( VPP 33% versus 23%)
Voyons les problèmes posés :
Avec le test immuno on diagnostique 2 fois plus de cancers au prix d’un doublement de colonoscopies négatives : il faut donc des centres d’endoscopie répondant à un cahier des charges précis.
Le taux de participation est de 29% . Si avec le nouveau test il n’atteint pas les 45%, l’utilité du dépistage organisé risque d’être remis en cause .
13 mars 2017, 15:30, par Dr Dominique Dupagne
Bonjour
Nous sommes parfaitement en phase. Merci pour cette confirmation.
13 mars 2017, 22:42, par JB Blanc
Ta remarque sur l’aspect préventif de ce dépistage comme pour celui du cancer du col et donc de leur impact sur l’incidence me semble très juste et place ces dépistages dans une autre catégorie que ceux du cancer du sein et de la prostate. J’approuve aussi mille fois ta remarque sur le dépistage du CCR : le bénéfice individuel est tellement faible que la prise de décision partagée avec le patient est la clé. Il n’est pas rare, quand je présente les données - celles que je peux avoir - que le patient me dise que finalement non merci, ça ne vaut pas le coup de s’emmerder. Et encore je ne suis pas capable de lui apporter des éléments complets, clairs et certainement compréhensibles (je n’en dispose pas). C’est là que se pose pour moi, MG, le principal problème de ce dépistage, pas dans le nombre de vies sauvées ou pas dans la population, mais dans la meilleure manière d’aider le patient à percevoir les enjeux pour lui, en fonction de qui il est. On est dans un bénéfice beaucoup trop infime à l’échelon invividuel pour se passer de cette réthorique.
13 mars 2017, 22:51, par JB Blanc
Suite : et de ce point de vue la conclusion du billet sur l’explication donnée au patient est pour le moins succinte et me semble insuffisante. D’une part l’arrondi des % est important, d’autre part le risque coloscopie est forcément supérieur ou compris dans une assez grande fourchette puisque pas mal de gens subiront plusieurs coloscopies. Dit autrement, dans la mesure ou aider à prendre une bonne décision doit être l’objectif, il conviendrait de développer ce point d emanière significative et moins manifestement orientée. Sortir du "je sais ce qui est bon pour vous".
Bien à toi
14 mars 2017, 07:38, par Dr Dominique Dupagne
Bonjour JB,
Ma conclusion n’était pas claire et trop orientée. Je l’ai modifiée. Il n’y a pas d’arrondi. Merci.
14 mars 2017, 08:57, par B.
Merci pour cet excellent article et j’ajouterais, aux remarques de JB et à la modification récente de ta conclusion qui les a suivies, que l’expression en termes de NNT est beaucoup plus parlante pour le patient (Gerzinger, McCartney, etc) qu’une expression en termes de pourcentages.
Merci encore.
Bien à toi.
14 mars 2017, 08:59, par Dr Dominique Dupagne
Merci pour ce retour. Je vais faire une deuxième conclusion dans ce sens.
14 mars 2017, 09:38, par B.
D’ailleurs, quand je dis pour le patient, je devrais aussi dire pour les soignants, cf justement l’innumérisme de Gigerenzer ((pas Gerzinger)... ;)
13 mars 2017, 22:07, par Dr MG
Merci Dominique pour ton analyse.
2 remarques :
Bénéfice faible et donc il est normal que les avis sur l’intérêt divergent. Mais ce ne doit pas être l’avis du médecin qui décide le patient mais une information loyale.
C’est ce que tu essaies de faire et c’est tout à ton honneur car aujourd’hui c’est plutôt de la désinformation qui est majoritaire sur l’information loyale et indépendante.
Pourquoi en début d’article tu parles d’un passage de 3% à 2.4% et qu’en fin d’article cela devienne 3% et 2%. C’est quand même une sacré différence non ?
13 mars 2017, 23:24, par Dr Dominique Dupagne
Bonsoir
En début d’article, je prenais l’exemple d’une diminution de risque de 20%, telle qu’observée dans les études. En fin d’article, je donne le chiffre qui me paraît le plus pertinent, pour un patient qui se prête réellement au dépistage et qui n’y est pas seulement incité : la baisse de mortalité est alors d’environ 35%.
14 mars 2017, 13:52, par Bour Cécile
Oui voilà, on en revient toujours à la même chose : l’information loyale des patiens, on ne peut qu’être d’accord. Alors pourquoi les communiquants qui concoctent les slogans et messages des campagnes de prévention retombent-ils TOUJOURS dans le même travers : faire peur aux gens pour les motiver ? Parallèlement la controverse scientifique enfle, et le patient perd confiance.
Rien de plus normal.
Donc, informons les gens et faisons nous-mêmes mieux que l’Inca ! ;-)
14 mars 2017, 15:20, par Dominique Dupagne
Bonjour Cécile,
L’école de santé publique française, en tous cas celle qui est proche du ministère, est restée coincée au XXe siècle.
Elle part du principe que les gens sont bêtes et influençables, que leur jugement personnel est sans intérêt. La communication n’est pas destinée à informer, mais à convaincre. A quoi bon informer, puisque les experts ont décidé entre eux ce qui était bon ou pas...
Donc, ce qu’on entend partout, c’est "Détecté par le dépistage, un cancer colorectal guérit 9 fois sur 10", ce qui est vraiment une mauvaise approche. C’est pour ça que j’ai écrit cet article, pour que les gens qui veulent comprendre sachent à quoi sert le test, et se décident à le faire ou non.
14 mars 2017, 05:22, par Jean Michel Benattar
Bonjour Dominique,
Gastro-entérologue libéral depuis 27 ans, je n’ai jamais reçu de la part des sociétés savantes une telle analyse. Elle va beaucoup m’aider dans le quotidien des pratiques. Le dépistage par recherche de sang fécal est toujours difficile à expliquer au patient, à enseigner aux correspondants généralistes pas toujours convaincus. Diffficile de transmettre ce passage d’une démarche collective à base épidémiologique à un bénéfice individuel ?
Néanmoins, les campagnes de dépistage ont un effet positif. Elles permettent de "réaliser"des coloscopies chez des patients qui consultent pour une information sur la recherche de sang fécal et qui présentent un antécédent familial colique du premier degré (néo, polype de plus d’un cm) ou des rectorragies dans les mois précédents.
Elles ont l’effet négatif de faire consulter pour demander une coloscopie (les patients confondent parfois test fécal et coloscopie et certains confrères ne les contredisent pas et réalisent une coloscopie ne rentrant pas dans les recos de bonne pratiques. Il est très rapide de prescrire une colo, il est très long de ne pas prescrire une colonoscopie).
Merci encore
14 mars 2017, 06:08, par Dr Dominique Dupagne
Merci Jean-Michel
Une des surprises que j’ai eues en rédigeant cet article, c’est de découvrir que la stratégie consistant à réaliser une coloscopie systématique tous les 10 ans sans passer par le test fécal n’est pas si abusive que ça... Certes, elle quadruple le nombre coloscopies réalisées en moyenne, mais elle augmente aussi la sensibilité du dépistage et la baisse de mortalité (je ne l’évoque pas). Donc, si l’on ne tient pas compte de l’aspect économique, pourquoi pas si le malade est bien informé ?
Merci pour tes encouragements.
14 mars 2017, 08:10, par Line555
Article très intéressant. Les accidents post coloscopies sont rares mais quand ils arrivent dans votre famille cela change tout de suite votre vision des choses. Hélas ceci est arrivé chez nous . Une dame qui aurait encore pu vivre quelques années. Décès pendant la coloscopie sûrement suite à une perforation. Les médecins n’ont pas été très locaces. Alors voilà du coup cela amène à réfléchir....
14 mars 2017, 08:47, par a annetin
Concernant le dépistage du sang dans les selles les patients essaient de s’en servir pour éviter la coloscopie il faut donc faire preuve de pédagogie ...cela prend du temps .. simplement pour expliquer que l’on dépiste du sang dans les selles ... ces paroles simples quotidiennes qui se rajoutent à la consultation ne sont jamais prises en compte par le "système" c’est pourtant cela notre pratique .. notre "expertise"
14 mars 2017, 08:57, par Dr Dominique Dupagne
Oui, notre rôle de référent de confiance est d’ailleurs reconnu dans les programmes de dépistage. Par ailleurs, les patients ont un peu raison : le test fécal est destiné à éviter des coloscopies inutiles : 3000 évitées pour 1000 patients qui seraient dépistés par coloscopie systématique tous les 10 ans.
L’erreur serait de faire le test pour éviter une coloscopie indiquée par des antécédents familiaux. C’est en effet à nous de les mettre en garde contre cette stratégie risquée.
14 mars 2017, 13:19, par docteurdu16
Bonjour,
1) La forme : inventer quelqu’un pour te porter la contradiction est assez curieux : il eût mieux valu que tu aies confié cette tâche à un opposant. C’est bizarre pour un billet "participatif"
2) Ecrire "je pense que", "je suis convaincu que" pour "prouver une conviction scientifique me paraît peu adéquat.
3) L’introduction de la notion de dépistologie "puisqu’il n’y a pas de risques (ou presque) allons-y gaiement est intéressant
4) Il y a quand même un essai qui montre une diminution de la mortalité dans le groupe dépisté (non significatif il est vrai)
5) Croire au faible nombre d’effets indésirables rapportés post coloscopie ne doit pas faire oublier qu’un EI sur 500 est déclaré... en milieu hospitalier
6) Comparer avec deux dépistages que tu considères utiles (K du col et colon) va à l’encontre de ton propos puisque, justement, il n’y a pas ENCORE de dépistage organisé pour ces deux K : c’est d’ailleurs pourquoi le nombre de diagnostics n’augmente pas... Dans le cas du K du col, les mesures de protection liées au sida et aux IST en général ont fait le boulot. Quant aux sur diagnostics et aux sur traitements dans ce K : énorme !
7) Mon expérience personnelle de décision partagée m’indique que les patients ne font pas le test
8) Et comme toujours dans les dépistages "de masse" , ceux qui passent au travers sont ceux qui en auraient le plus besoin : moins bonne est la situation socio-économique et académique des citoyens, plus ils meurent de cancer.
j’espère avoir participé.
Bonne journée.
14 mars 2017, 19:19, par Dr Dominique Dupagne
Bonsoir Doc
C’est un peu le cas : ces questions constituent une synthèse de celles posées par les opposants dans les débats que j’ai eu avec eux. D’ailleurs, certains les reposent en commentaire sans expliquer en quoi ma réponse ne les satisfait pas.
La conviction est une chose, les preuves en sont une autre. J’ai apporté des sources pour étayer mes chiffres. Si des sources manquent, merci de me le signaler.
C’est en effet le message principal de cet article : lorsque les conséquences des surdiagnostics sont modestes, on peut se contenter d’une faible spécificité.
J’en parle dans la première note de bas de page. La baisse de mortalité totale attendue est de moins de 1%.
Les chiffres cités ne proviennent pas de déclarations spontanées, mais du suivi rigoureux des patients inclus dans les essais cliniques. Le taux de sous-déclaration est très faible dans ce cas.
Le frottis de dépistage n’est pas organisé, mais largement pratiqué. Le dépistage du cancer colorectal par Hemoccult est organisé depuis plusieurs années en France, depuis 2002 dans 23 départements, depuis 2009 pour la France entière. Le nombre de diagnostic n’augmente pas car ces dépistage sont aussi préventifs ce qui est une situation idéale : détruire dans dégâts significatifs des lésions précancéreuses.
Hypothèse intéressante mais peu crédible. Les surdiagnostics sont en effet très nombreux, au moins 50%, mais le rapport bénéfice/risque reste énorme.
7) Mon expérience personnelle de décision partagée m’indique que les patients ne font pas le test
La mienne est qu’ils le font, surtout quand je leur en explique les enjeux ;-)
8) Et comme toujours dans les dépistages "de masse" , ceux qui passent au travers sont ceux qui en auraient le plus besoin : moins bonne est la situation socio-économique et académique des citoyens, plus ils meurent de cancer.
Triste réalité en effet. D’où mon article pour convaincre mes confrères de s’impliquer dans ce dépistage.
Tout à fait, merci à toi.
20 mars 2017, 09:52, par B.
"
Dans le cas du K du col, les mesures de protection liées au sida et aux IST en général ont fait le boulot. Quant aux sur diagnostics et aux sur traitements dans ce K : énorme !
Hypothèse intéressante mais peu crédible. Les surdiagnostics sont en effet très nombreux, au moins 50%, mais le rapport bénéfice/risque reste énorme."
Pourquoi n’est-ce que peu crédible ?
B.
21 mars 2017, 16:56, par Dr Dominique Dupagne
"Peu crédible" s’adresse à l’hypothèse du préservatif comme cause principale de la décroissance du cancer du col. Cette barrière antivirale joue forcément un rôle, mais la majorité des rapports sexuels se pratiquent sans préservatif, et la prévalence des infections à papillomavirus n’a pas diminué significativement entre 1980 et 2000, en tout cas à ma connaissance. De nombreux couples éphémères arrêtent le préservatif après avoir vérifié conjointement leur séronégativité vis-à-vis du VIH.
Quant aux "coups d’un soir" protégés par préservatif, ils concernent majoritairement des femmes ayant des partenaires sexuels nombreux, et elles ont peu de chance d’échapper durablement aux papillomavirus.
Bref, il me semble que le frottis de dépistage est un facteur beaucoup plus plausible que le préservatif pour expliquer l’effondrement de l’incidence et de la mortalité du cancer du col, au prix d’un surdiagnostic massif, mais dont les conséquences sont peu préoccupantes en regard du bénéfice apporté.
15 mars 2017, 12:10, par JB BLANC
Bonjour,
Je reviens à tête plus reposée sur ton topo et il me semble intéressant d’apporter quelques précisions.
19 mars 2017, 10:06, par docteurdu16
Bonjour Dominique,
Donc, après réflexion, voici mes derniers commentaires :
1) Ce billet montre que la démarche participative ne sert à rien.
2) Ce billet est un avis d’expert.
3) Les risques du dépistage sont minimisés
4) Pas un mot sur la prévention qui a sans doute un rôle majeur dans la prévention du cancer du colon.
5) La décision partagée est mise sous le boisseau
6) Bonne journée.
6 septembre 2017, 13:25, par Elie Arié
Bonjour, Dominique, et merci pour cet article.
Il faudrait reprendre maintenant tous ces chiffres pour savoir ce qu’il en est du dépistage par coloscopie chez les personnes ayant des antécédents familiaux de K colo-rectal : mais existent-ils ?
(À titre anecdotique : ayant des antécédents familiaux, je me suis fait faire un scanner de dépistage - la coloscopie, ça m’embêtait !- à 71 ans ; résultat : K stade T3 : un stade de plus-T4-, c’était l’irruption dans le péritoine et la fin des haricots...)
26 janvier 2018, 17:59, par Patrick 64
Bonjour
Je vous apporte mon témoignage concernant le dépistage du cancer colorectal. J’ai effectué le test des selles, comme tous les deux ans depuis mes cinquante ans. J’ai envoyé le test le lundi 20 novembre 2017, et le jeudi 23 mon médecin traitant m’appelait pour me dire qu’il était positif. Il m’a donc dirigé vers un gastro-entérologue qui a effectué une gastro-coloscopie le 8 décembre. Au réveil il m’a de suite dit qu’il y aurait une opération car il a vu deux "choses" pas belles.
Au rendez-vous suivant du 15 décembre, et après analyse des prélèvements, il a confirmé la présence de deux tumeurs cancéreuses, une dans l’angle gauche et la seconde sur le côlon transverse.
J’ai très rapidement pris contact avec mon chirurgien. Après passage d’un scanner qui n’a révélé’ aucune métastase, j’ai été opéré le 4 janvier 2018, j’ai subi une colectomie subtotale par laparotomie, mais heureusement avec rétablissement de la continuité. Il me reste 46 cm de côlon.
Sorti de la clinique le 13 janvier, j’ai vu un oncologue hier le 25 janvier.
Au vu des biopsies post-opératoires, aucun des 27 ganglions prélevés n’étant atteint, le scanner passé avant l’opération n’ayant montré aucune métastase et les marqueurs tumoraux étant dans les normes (sauf le 19-9 qui était à 35, la limite haute est à 34), il m’a dit qu’une chimiothérapie adjuvante n’était pas nécessaire et qu’un suivi strict suffirait.
Je repasserai donc un scanner et ferai une prise de sang pour les marqueurs vers la fin juin, et je le reverrai en consultation le 28.
Ce matin je viens de voir mon médecin traitant pour faire un bilan. Il m’a confirmé ce dont je me doutais : à savoir que le test m’a très certainement sauvé la vie, car je n’avais aucun signe ni de symptômes physiques de la maladie.
31 mars 2018, 20:52, par JOSEPH
C’est votre cancer qui a saigné qui vous a sauvé la vie, car s’il n’avait pas saigné vous n’auriez pas fait la coloscopie...
25 avril 2018, 15:12, par Patrick 64
De même que c’est mon mal de crâne qui a aidé au diagnostic de la migraine.
21 décembre 2018, 07:48, par François
Vous devez avoir des soins médicaux exceptionnels en France car au lieu des 13 complications pour 10,000 (0.13%) mentionnés dans votre article, aux USA on parle de près de 2% (15x plus).
A ce taux, même si je n’ai pas refait vos calculs, je crois que les conclusions de l’article seraient diamétralement opposées.
source :
https://www.medpagetoday.com/gastroenterology/generalgastroenterology/56204
21 décembre 2018, 08:23, par Dominique Dupagne
Bonjour @françois
Tout est dans la définition de "complication". Les 2% dont parle l’article que vous citez concernent un passage aux urgences dans les 7 jours qui suivent la coloscopie, par exemple pour un saignement ou une douleur. Le chiffre français concerne les complications graves nécessitant une hospitalisation ou une opération.