Pilules de 3ème génération, liste et dangers potentiels

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• 17 décembre 2012, 09:22, par docteurdu16

  Merci pour cette mise au point.
  Je pense néanmoins qu’il vaut mieux arrêter les pilules de troisième génération.
  Car l’élément que tu ne cites pas et qui me paraît fondamental est la prétendue rareté des complications qui, compte tenu du nombre d’utilisatrices de la pilule et de la fréquence supposée des anomalies de la coagulation chez des femmes jeunes (Leyden par exemple) en fait un "vrai" problème de pharmacovigilance.
  La question qui se pose est la suivante : quel bilan pratiquer chez une jeune femme nullipare qui demande une contraception hormonale pour la première fois et dont l’interrogatoire n’a retrouvé (mais ce genre d’interrogatoire est sujet à caution) aucun antécédent familial de phénomènes trombe-emboliques ?
  La rareté de ces complications mais leur gravité (une "simple phlébite nécessitant un traitement anticoagulant" comme tu l’écris avec légèreté me paraît être un événement grave pour la prise en charge que cela suppose et le suivi que cela nécessite) qui survient chez une jeune femme non malade, c’est à dire dans le cadre de la prévention, non d’une maladie, mais d’une circonstance de la vie, à savoir la grossesse, me pose problème.
  Il est temps de remettre en cause le sacro saint dogme de la bénignité de la contraception E/P, dogme entretenu pour des raisons purement idéologiques, de l’étudier sérieusement, et de définir quelles pourraient être les modalités d’une prise en charge préventive de ces accidents.
  A bientôt.

  • 17 décembre 2012, 09:31, par Olivier

    Oui. J’ai également du mal à croire qu’une jeune fille de 16 ans, qui vient demander "en douce" (à l’insu des parents) une contraception puisse répondre correctement à la question sur les antécédents d’acc. thrombo-emboliques familiaux. D’une part, elle n’en sait probablement rien. D’autre part, elle dira au médecin ce qu’il veut entendre, parce qu’elle veut sa pilule à tout prix. (n’étant pas informée correctement sur les conséquences potentiellement graves des E/P)

  • 17 décembre 2012, 09:44, par Dominique Dupagne

    Tu as raison pour le bilan. Il vaudrait sans doute mieux faire un bilan de coagulation détaillé et unique avant la prescription, plutôt que de renouveler pendant 30 ans l’inutile dosage du cholestérol et du glucose.

    OK aussi pour la formulation de la phlébite, j’ai changé pour une phrase qui minimise moins le risque "La majorité des caillots ne provoquent pas de séquelles : phlébite nécessitant un traitement anticoagulant prolongé"

  • 7 janvier 2013, 14:00, par Dominique Dupagne

    Après approfondissement et réflexion, un bilan de coagulation systématique chez les femmes est une mauvaise idée : trop de faux positifs, d’inquiétudes injustifiées, de femmes privées de contraceptif oral à tort. Ces examens sont trop peu prédictifs du risque (ou de l’absence de risque s’ils sont normaux).

    On en reste à l’interrogatoire pour retrouver dans la famille des antécédents de phlébites ou d’embolies pulmonaires.

  • 12 janvier 2013, 10:48, par Dr Cazivassilio

    Bonjour.

    Très bon article, et très bonne idée que de faire un bilan de coagulation unique avec le bilan de base, et moins souvent ensuite glycémie et cholestérol (d’ailleurs, des recommandations il y a quelques années proposaient de faire un contrôle quelques mois après le début de la pilule, puis tous les 3 à 5 ans mais pas plus.

    Et je suis entièrement d’accord avec la possibilité de biais statistique : d’un côté les promoteurs affirmaient qu’elles étaient plus neutres sur le plan métabolique, donc moins à risque cardio-vasculaire, et pour le coup à qui pouvait-on être tenté de les prescrire ? et bien à celles qui avaient déjà, ou déjà eu, des troubles de la glycémie ou du cholestérol, donc avec une risque personnel augmenté !

    Le problème important se situe donc bien au niveau de l’annonce de départ sur leur plus grande sécurité, finalement contredite.
    Insuffisante pharmacovigilance possible, si sous-déclarations, et puis l’interprétation statistique qui demande des grands nombres... La question, c’est de déterminer à partir de quel seuil de déclarations, pour les ES répertoriés, faut-il revoir les autorisations ? Problème délicat à évaluer....

    En attendant : renforcer l’information ++++ Quand je vois des fumeuses à qui l’on continue de prescrire la pilule sans leur mettre la pression, je frémis....parce que là, les IDM et AVC ne sont pas si rares.....

    Cordialement

  • 5 septembre 2013, 23:39, par Tania

    Bonjour,
    merci pour cet article tres eclairant. Mais alors que pensez de la pilule Belara, de quatrieme generation, qui ne comprend pas de DROSPIRENONE mais de laCHLORMADINONE. Merci de votre aide precieuse

• 17 décembre 2012, 09:25, par Olivier

  Et dire qu’il n’y a pas si longtemps encore, les gynécologues interdisaient aux visiteurs médicaux de présenter ces pilules (3e et 4e génération) aux médecins généralistes, sous peine de les boycotter. Ils voulaient que ces pilules leurs soient réservées, en faire des pilules de spécialistes, réservés à ceux qui maitrisent la "médecine de pointe", à l’inverse de ces amateurs de généralistes, incapables de mettre à jour leurs connaissances...

  C’est un sacré reveil de médaille. Un de plus, qui devrait convaincre les instances d’intégrer d’avantage les médecins généralistes (plus difficile à corrompre/tromper/manipuler vu leur nombre et leur fonctionnement en réseau transversal) aux prises de décisions sanitaires.

  — 
  Olivier, interne de Med G.
  Rameur revanchard, hétérarchique convaincu.

• 17 décembre 2012, 10:02, par braillon

  On peut discuter longtemps sur la porosité des médecins face aux méthodes marketing de l’industrie pharma et l’inertie des agences du médicament
  le vrai problème : Tabac + Pilule = un risque multiplié par 10 (cf infra)
  Quel pourcentage de femmes fumeuses sont sous pilule sans avoir été informée d’un risque vraiment important et sans avoir eu de prise en charge adaptée pour arrêter de fumer ?
  Le tabagisme chez la femme est un fléau, les décès par cancer du poumon baissent chez l’homme mais augmentent chez la femme et bientot plus importants que par cancer du sein.
  La contraception par progestatif seul peut être proposée (voie orale, implant, stérilet) en cas de trouble de la coag.

  Am J Hematol. 2008 Feb ;83(2):97-102.
  Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use.
  Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJ.
  Source
  Department of Clinical Epidemiology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands.
  Abstract
  The results of studies investigating the relationship of smoking with venous thrombosis are inconsistent. Therefore, in the MEGA study, a large population-based case-control study, we evaluated smoking as a risk factor for venous thrombosis and the joint effect with oral contraceptive use and the factor V Leiden mutation. Consecutive patients with a first venous thrombosis were included from six anticoagulation clinics. Partners of patients were asked to participate and additional controls were recruited using a random digit dialing method. Participants completed a standardized questionnaire. Individuals with known malignancies were excluded from the analyses, leaving a total of 3,989 patients and 4,900 controls. Current and former smoking resulted in a moderately increased risk of venous thrombosis (odds ratio (OR)(current) 1.43, 95% confidence interval (CI95) 1.28-1.60, OR(former) 1.23, CI95 1.09-1.38) compared with nonsmoking. Adjustment for fibrinogen levels did not substantially change these risk estimates. A high number of pack-years resulted in the highest risk among young current smokers (OR(>or=20 pack-years) 4.30, CI95 2.59-7.14) compared with young nonsmokers. Women who were current smokers and used oral contraceptives had an 8.8-fold higher risk (OR 8.79, CI95 5.73-13.49) than nonsmoking women who did not use oral contraceptives. Relative to nonsmoking noncarriers, the joint effect of factor V Leiden and current smoking led to a 5.0-fold increased risk ; for the prothrombin 20210A mutation this was a 6.0-fold increased risk. In conclusion, smoking appears to be a risk factor for venous thrombosis with the greatest relative effect among young women using oral contraceptives.

  • 17 décembre 2012, 10:34, par docteurdu16

    Bien d’accord.
    Mais je voudrais connaître le pourcentage de femmes qui fument et qui prennent la pilule.
    Ce serait effarant.
    Le problème, me semble-t-il, est le suivant : les grands experts, surfant sur la vague sociétale, ont décidé que la pilule était sans effets indésirables (Joëlle Brunerie) et moins dangereuse que la grossesse (sic) (cf. Israël Nizand sur Europe 1 récemment) et il leur est difficile de revenir en arrière. Quant aux autres possibilités, il est évident que l’indice de Pearl est beaucoup moins bon pour les progestatifs seuls (chez les jeunes filles nullipares en particulier), que les dangers des implants ont été soulignés par le NICE et que les DIU, malgré ce que l’on lit ici ou là, ne sont pas si anodins que cela et que diffuser du Cu dans un organisme pendant des années...
    Ces réticences signifient de ma part qu’il faut réévaluer les risques et ne pas parler inconsidérément de risque nul. Après tout, la grossesse n’est pas une maladie. En revanche, provoquer des lésions létales chez des jeunes femmes en bonne santé me semble dramatique.
    N’oublions pas non plus, mais cela, c’est du domaine du tabou, les autres conséquences de la pilule E/P sur la libido des femmes, sur le sur diagnostic des cancers du sein chez la femme pré ménopausée, voire sur l’augmentation de fréquence de cancers du sein (sujet franchement nié).
    Je suis un prescripteur de pilules E/P, de DIU et autres (et même de condoms).
    Mais je m’interroge.

  • 17 décembre 2012, 10:54, par Dominique Dupagne

    La question, c’est combien d’accidents d’IVG supplémentaires si on contre-indique par exemple la pilule chez les fumeuses. Je n’ai pas la réponse. Je doute que ce soit insignifiant.

  • 17 décembre 2012, 10:55, par Dominique Dupagne

    Quel est le niveau de preuve d’un risque moindre chez les femmes sous contraception progestative non associée ?

  • 17 décembre 2012, 12:13

    Bonjour
    Oui, j’ai été surpris de voir, dans la même liste, des associations estroprogestatives et un progestatif seul (désogestrel, Cérazette°). Cf guide IAM Prescrire 2012 page 181 :
    " Le profil d’effets indésirables des progestatifs
    faiblement dosés non associés
    est voisin de celui des estroprogestatifs.
    Il s’en distingue par (...)
    probablement de moindres risques thromboemboliques
    et cardiovasculaires que
    les estroprogestatifs."
    Peut-être nuancer ?
    amitiés
    Dr Goro

  • 17 décembre 2012, 12:23, par Dominique Dupagne

    Je cherche des sources fiables pour penser que le progestatif seul est moins dangereux qu’associé. Qui en a ?

  • 17 décembre 2012, 14:33, par NP

    Il me semble avoir entendu, dans des EPU d’ophtalmo il est vrai, que l’association tabac + migraine + pilule = risque multiplié par 30.
    J’aurais mal entendu ?

  • 17 décembre 2012, 17:44, par Dr Goro

    Une source de qualité : Martindale consulté ce jour (cf PJ)
    manifestement le niveau de preuve du "faible" risque thromboembolique des progestatifs seuls, selon leur synthèse méthodique, est lui aussi "faible" ; mais c’est bien ce qu’ils disent quand même : moins de risque thromboembolique (veineux, je n’ai pas regardé pour le risque artériel) seul qu’associé à un oestrogène.
    Lire notamment la dernière phrase du chapitre "Adverse Effects" et le chapitre "Venous thromboembolism"
    amitiés
    Dr Goro

    

  • 18 décembre 2012, 08:30, par Dominique Dupagne

    Merci. Le guide thérapeutique Martindale est en effet une référence solide. Néanmoins, il s’agit d’une affirmation au cours d’une phrase, non sourcée. Je ne peux ignorer le fait qu’en matière de traitement substitutif de la ménopause, les estrogènes non associés n’ont pas été responsables d’excès de risque cardiovasculaire, qui semblent exclusivement liés au progestatif.

    Je suis donc, faute de preuve, très mitigé sur le moindre risque classiquement attribué à la contraception progestative non associée à un estrogène. Je voudrais vraiment savoir si c’est une notion théorique ou si elle a été validée par travail scientifique.

  • 20 décembre 2012, 20:06, par Mariammin

    Bonjour

    En cherchant, j’ai trouvé un pdf assez interressant ici
    www.performances-medicales.com/gyneco/Encours/140/08.pdf
    qui renvoit a cette étude du Lancet (mais qui date de 99) :
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10560680

  • 29 décembre 2012, 15:59, par françoise Tourmen

    Bonjour,
    Les études sur les risques thromboemboliques (TE) des progestatifs non associés sont rares du fait qu’ils sont relativement peu prescrits et dans la plupart des pays industrialisée réservés comme en France aux femmes qui allaitent prescrits souvent dès la sortie de maternité où le risque de thrombose profonde es multiplié par 5-6 dans le mois qui suit l’accouchement ou aux contre indications des estro progestatifs justement femmes qui fument etc... Je sais bien que la pharmacovigilance est très mal faite dans ce pays mais dans le contexte actuel, je ne doute pas que l’association des victimes d’accident TE aurait relevé la chose...
    Par ailleurs, se reporter à l’étude de Lidegard BMJ 2011 en PJ, page 11 qui apporte quelques éléments concernant l’absence de risques TE avérés démontrés avec les pilules progestaives pures dont le désogestrel( ils n’ont pas le lévonorgestrel) et le dispositif intrautérin au lévonorgestrel.
    Enfin, au risque de paraître provocatrice, un courant de dégage à l’étranger , notamment aux états unis pour envisager la mise en vente OTC de la pilule microprogestative et lire le commitee opinion de l’American College des gynécologues obstétriciens (déc 2012)qui envisage la vente OTC des contraceptions orales laisse rêveur au regard du nombre de plaintes aux états unis concernant la drospirénone...

    

  • 11 janvier 2013, 14:50, par cultive ton jardin

    Faudrait pouvoir comparer avec le risque d’accident grave lié à une IVG. Minime, je pense, mais on communique très peu là dessus, la dramatisation de l’IVG étant de rigueur. Au Vietnam, l’utilisation de l’IVG est massive (autant d’IVG que de naissances) et cela ne semble pas poser de problème de santé publique.

    Par ailleurs, la "pilule" n’est pas le seul mode de contraception existant, on l’oublie toujours. Le Dispositif Intra Utérin, par exemple, est sous-utilisé en France.

• 18 décembre 2012, 07:36

  Bonjour à Toutes et à Tous :

  Ce débat sur la tolérance des pilules ne date pas d’aujourd’hui, il n’est pas terminé !...
  Je n’ai que 30 ans d’expérience médicale en médecine interne, mais j’ai des souvenirs profonds de femmes handicapées par des thrombophlébites cérébrales, lors de mon internat en neurologie, d’autres insuffisantes respiratoires après embolie pulmonaire en cardiologie...C’était les pilules de première génération, aujourd’hui je vois régulièrement des femmes adressées pour consultation d’hématologie pour bilan de thrombophilie ou « état thrombophilique » chez qui je découvre des anomalies de l’hémostase diverses et des pathologies auto-immunes sous pilule de 2è ou 3è génération mais aussi sous DIANE, je conseille l’arrêt des pilules et l’option d’une autre contraception, bien des confrères gynécologues ne me suivent pas dans ces conseils...
  Je ne sais plus sur quoi me fier aujourd’hui pour prendre des décisions et des conseils pour mes proches qui me sollicitent !...
  J’ai le souvenir d’un Grand Patron de gynécologie de CHU, qui préconisait le traitement de la ménopause par EQUIGYNE ( dérivés hormonal d’origine équine !...)
  Je fais quand même assez confiance à Prescrire dont je suis un lecteur émérite...
  Conscient des enjeux et de la force des lobbies pro-laboratoires pharmaceutiques, lorsque on me demande mon avis sur une contraceptif hormonal, n’en déplaise aux assurances maladies, je réalise un bilan d’hémostase complet, a fortiori si il existe des facteurs de risque, voire un bilan plus élargi et je me pose aussi la question des anti agrégants comme l’aspirine à faibles doses...
  Je mesure tant que possible la prise en compte des possibilités de la patiente d’intégrer cette notion de risque avant d’accepter de conseiller un contraceptif oral qui reste aujourd’hui ceux de première génération pour ma part...
  Bien sûr DDD a raison, cette expérience ne s’applique probablement pas à toutes les femmes, seulement auprès de celles sur qui j’ai fondé cette expérience, cela n’est qu’une expérience singulière mais est-ce que ce n’est pas là une piste de la médecine 2.0 ? Un maximum de données recueillies auprès des médecins généralistes de terrain, pourrait contribuer à faire avancer les connaissances médicales profitables à Toutes et à Tous !...
  Docmars

  • 18 décembre 2012, 10:04, par docteurdu16

    Merci pour ces précisions.
    La question est donc : que faire chez une jeune femme, disons de 18 ans, sans ATCD connus personnels ou familiaux et ne fumant pas ? Prescrire un an de pilule après avoir mesuré la PA sans examen, sans palpation des seins, sans bilan biologique, comme le préconise Martin Winckler ? Voir ici : http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=307 Je me pose des questions. Sans oublier que MW précise que le risque de thrombophlébite est plus important en étant enceinte qu’en ne l’étant pas... Je cite : "Autrement dit : une femme de moins de 35 ans (qu’elle fume ou non) en bonne santé, n’ayant jamais eu de problème de coagulation, et dont les parents et frères et soeurs n’en ont jamais eu, a moins de risque de faire un AVC avec la pilule que si elle est enceinte.
    En effet, la grossesse perturbe la coagulation, et on voit des phlébites et des AVC chez les femmes enceintes, du seul fait qu’elles sont enceintes."
    Renversant, non ?
    On n’est pas sortis de l’auberge...
    Bonne journée.

  • 29 décembre 2012, 16:16, par françoise Tourmen

    Oui très bonnes questions... concernant le risque TE de la grossesse... certes cette dernière est physiologique et c’est bien ce qui trouble mais c’est aussi un énorme orage hormonal, sans doute le plus important auquel la femme doive faire face... et même si cela nous choque quelque part, c’est une réalité...prévalence de la maladie Thromboembolique profonde maternelle : 1 cas pour 1000 grossesses, embolie pulmonaire maternelle : 5 à 10 décès par an, pour une patiente ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde sous contraceptif oral, le risque de récidive pendant la grossesse est multiplié par 3,5... sources ANAES thrombophilie et grossesse 2003 en PJ
    On ne propose pas pour autant un bilan à toutes les femmes qui souhaitent une grossesse... y viendra t on ?

    

  • 5 avril 2013, 00:17, par hibou

    Bonjour,
    à quelles pathologies auto-immunes faites vous allusion svp ?

• 18 décembre 2012, 08:36, par Laug62

  La question est : le tabagisme intense ne contre indique t il pas la pilule de 1,2,3 eme génération. On doit envisager un autre mode de contraception. Vous passez vraiment vite sur le tabagisme pour démontrer les turpitudes ( réelles ) du marketing.

  • 1er janvier 2013, 18:49

    La question n’est pas la bonne. Il faut prendre en charge correctement les fumeuses pour qu’elles arrêtent (Entretien motivationel, TCC, prescription adaptée des SN ... tout ce que l’on n’apprend pas à la fac !.
    Une fumeuse pour son tabagisme a 50% de probabilité de mourir du tabac. C’est cela le problème, pas la notice du Vidal.
    Les femmes vont bientôt plus mourir de cancer du poumon que de cancer du sein.
    La contraception est l’occasion d’interroger sur le mode de vie et de sauver des vies.

• 18 décembre 2012, 13:06, par siary

  Certaines affirmations doivent être fortement nuancées :Certes , les pilules de 3 ème génération augmentent le risque veineux thromboembolique par rapport aux pilules de 2 ème génération : ceci est confirmé par de nombreuses métanalyses depuis l’étude de Kemmeren en 2001 jusqu’à celle de Lidegaard en 2012 . En revanche le risque thrombotique artériel (IDMet AVC ) est identique quelque soit le progestatif . Il est en revanche plus élevé avec les OP à 50 gamma d’éthinyll oestradiol .
  AVC : RR : 4.5 avec 50 gamma 1.6 en dessous de 40 gamma qq soit le progestatif IDM :3.62 avec 50 gamma et 2 en dessous de 40 gamma qq soit le progestatif ;( lire l’article de Anne Compel : Contraception et impact vasculaire in Médecine de la Reproduction Janvier-Février 2005 )
  Donc en ce qui concerne la plainte actuelle , elle ne peut aboutir que si l’AVC de cette jeune fille est du à une thombophlébite veineuse cérébrale, ce qui est peu probable .
  Ainsi la HAS recommande en priorité les pilules de 1 ère et de 2ème génération y compris le Stédiril à 50 gammas qui ne devrait plus être prescrit !!
  pas d’accord pour un bilan d’hémostase en absence d’antécédent familial ou personnel :
  En cas de bilan systématique le cout est prohibitif :
  8000 € pour découvrir un déficit en protéine S
  3700 € pour découvrir un déficit en antithrombine
  1400€ pour découvrir un déficit en protéine C
  400 € pour découvrir une résistance à la protéine C activée ( Facteur de Leiden), mais il faut en découvrir 400 pour éviter un accident thromboembolique ! ( Middeldorp Ann inter Med 2001 : 135 : 322-327)
  Voilà pourquoi aucune société scientifique,aucune agence officielle, aucune publication, aucun expert ne recommandent un tel dépistage en absence d’antécédent familial .
  Le dépistage systématique , non ciblé de maladies graves , mais rares est couteux, délétère, facteur de surmédicalisation et sans bénéfice en terme de santé publique .

  En ce qui concerne les microprogestatifs : ils ne sont pas contre-indiqués à distance d’un accident thromboembolique . L’étude de l’hémostase ne montre pas d’effet délétère que ce soit avec le desogestrel ou le lévonorgestrel . Si la contraception combinée s’accompagne d’un risque plus élevè d’accident TEV avec le premier qu’avec le second, c’est que les pilules de 3 ème génération renforcent l’effet de l’ethinyloestradiol qui est le FACTEUR du RISQUE THROMBOEMBOLIQUE et non le progestatif .
  Les microprogestatifs sont donc utilisés chez les femmes à haut risque thhromboembolique veineux ou artériel ( patientes atteintes de LED ou porteuses de prothèses ou ayant une thrombophilie ) . Il s’agit d’un consensus professionnel fondé sur la biologie et les études observationnelles ( Grade C) . En raison d’un indice de Pearls plus bas avec le désogestrel qu’avec le lévonorgestrel ce dernier ne devrait plus être utilisé’
  Pour conclure : je suis entièrement d’accord avec Martin Winkler : chez une jeune femme sans antécédent familial , sans facteur de risque et avec un examen clinique normal, il n’y a aucun bilan biologique à pratiquer .
  Le tabac reste un facteur de risque majeur associé à la COP : mais le risque d’IDM devient exponentiel à partir de 35 ans , ce qui explique les recommandations sur cette association dangereuse .

  • 19 décembre 2012, 09:29, par Dominique Dupagne

    Merci pour vos remarques et précisions.
    Quelques questions : d’où sortez-vous le coût de 8000 € pour la recherche d’un déficit en protéine S ?

    Vous attribuez le risque artériel aux oestrogènes. Certaines études vont en effet dans ce sens. Ayons toujours en tête qu’il s’agit d’étude d’observation dont le niveau de preuve est faible.
    Pourtant, dès que la pilule est remplacée par le traitement hormonal substitutif, le sur-risque artériel est lié au progestatif et est absent en cas de prise d’estrogènes non associés. Comment expliquez-vous ce paradoxe ?

  • 19 décembre 2012, 14:21, par siary

    L’info sur les couts concernant le dépistage des thrombophilies est tirée de l’article de Christian Jamin : Bilan avant contraception orale JTA 2002 .
    La fréquence des thrombophilies : Déficit en Antithrombine 3 : 0.3%
    en Protéine C ; 0.3%
    en Protéine S : 0.7-2.3 %
    en Facteur V de Leiden : entre 2 et 10 %

    Les bilans de thrombophilies sont complexes . Ils doivent être faits par des labo spécialisés , l’interprétation des résultats n’est pas simple et ils ne sont pas remboursés . Voilà pourquoi ces bilans quand ils sont demandés pour des raisons justifiées sont fait dans des labo d’hémostases de services hospitaliers .

    En ce qui concerne le risque cardiovasculaire du THM et la part respective des hormones , le problème est complexe . Les études HERS ( THM chez des femmes en post infarctus ) et WHI( THM versus placébo chez les femmes ménopausées ) montrent un surcroit d’accidents coronariens , surtout la première année .
    Dans l’étude WHI : RR accidents coronariens : 1.29 ; AVC : 1.41 et embolie Pulmonaire : 2.10 .

    C’était inattendu car on s’attendait au contraire . L’Acétate de Médroxyprogestérone a été incriminé .
    Avec la progestérone, les Prégnanes et Norprégnanes actuellement commercialisés en france, on ne trouve pas d’augmentation du risque cardiovasculaire ;
    A noter 2 métanalyses concernant la contraception progestative qui ne montrent pas de surrisque cardiovasculaire artériel pour la première ou veineux pour la seconde ( Z Chakhtoura :progestogen only contraceptive and the risk of acute myocardial infarction journal endo 2011 et Mantha S : Assessing the risk of VTE in women taking progestin only contraception : a méta-analysis BMJ 2012 : RR : 1.03 )
    Quant aux estrogènes , ils augmentent le risque thrombotique artériel comme veineux , et non le risque d’athérosclérose : ce qui explique l’augmentation de ces manifestations essentiellement la première année .
    Enfin il existe une différence capitale entre l’éthinyloestradiol de la contraception et l’oestradiol du THM : le premièr est beaucoup plus délétère sur le plan cardiovasculaire , formellement contre-indiqué en cas de HTA par exemple , ce qui n’est pas le cas avec l’oestradiol . Par ailleurs l’administration d’oestradiol percutané ne semble pas associé à un surisque thrombotique. Mais nous manquons d’essai randomisé de grande ampleur pour le confirmer

  • 20 décembre 2012, 07:09, par Dominique Dupagne

    Merci pour ces chiffres. Le coût que vous indiquez n’est donc pas celui d’une recherche, mais d’une découverte d’une anomalie de la coagulation. Si l’on utilise ce critère, beaucoup d’examens de dépistage sont hors de prix : quel est le coût de découverte d’un cancer du col de l’utérus ?

    Vous dites "Avec la progestérone, les Prégnanes et Norprégnanes actuellement commercialisés en France, on ne trouve pas d’augmentation du risque cardiovasculaire" Pouvez vous sourcer cette affirmation ?

  • 20 décembre 2012, 23:30

    Bonsoir , Siary semble parfaitement documenté mais sur le versant CHU, mon témoignage était celui d’une expérience singulière de 30 ans, le sien une analyse de la littérature, ma réflexion est d’ordre pratique et aucunement partisane, le coùt des examens d’hémostase détaillée est effectivement trop élevé dans les laboratoires ultra spécialisés des CHU, bien moindre pour les prestataires des laboratoires de ville comme CERBA ou BIOMNIS, sans manquer de qualité...Il est évident que la prescription des examens complémentaires doit être orientée et adaptée au contexte de la patiente, aux antécédenst personnels et familiaux, mais dans l’état actuel des risques statistiques, je ne partage pas l’option prescription pilule sans bilan préalable, c’est toute la différence de la pratique au quotidien et des recommandantions de santé publique, ma nièce de 30 ans, sans facteurs de risques particuliers, est venue me voir avant de prendre sa pilule , un FV LEYDEN muté a été découvert et elle a choisi l’option DIU sur mes conseils !...
    Docmars

  • 21 décembre 2012, 12:56, par Siary

    Bonjour
    il n’y a malheureusement peu d’études portant sur des critères cliniques avec les pregnanes . La seule connue : Progestogen only contraception in women at high risk of VTE ( Conard j, Plu-Bureau and al )contraception 2004 437_ 441 . Abstract accessible sur pub Med
    Il s’agit d’une étude retrospective comparant 102 femmes prenant de l’acétate de chlormadinone versus 102 femmes sans contraception orale ; les 204 femmes ont des antécédents de thrombose veineuse profonde . : suivi de 33 mois : 9 TVP dans le groupe Lutéran versus 6 dans le groupe témoin : pas de différence significative .
    Toutes les autres études faites avec Pregnanes et Norprégnanes portent sur des critères intermédiaires ;
    Donc le Lutéran est recommandé à la dose de 10 mg quotidiens chez les femmes à risque Thrombo embolique malgré l’absence d’AMM comme contaception . D’après la HAS 34% des prescriptions de ce progestatif concernent la contraception . Dans le Vidal le Lutéran est contre-indiqué en cas de TVP actuelle .

  • 21 décembre 2012, 13:03, par Siary

    Bonjour

    il ne faut pas se laisser influencer par un cas clinique, même s’il faut en tirer des leçons . En 39 ans de pratique de médecine générale avec une orientation gynécologique, je n’ai observé qu’un seul cas de TVP chez une patiente sous OP de 3 ème génération et dont la mère avait eu aussi une TVP . Or la cause était un cancer ovarien .
    la pratique de la médecine doit reposer sur notre expérience confrontée aux données de la littérature ; ce qui nous aide à prendre une certaine distance .

  • 22 décembre 2012, 10:41, par Dominique Dupagne

    Etude très intéressante qui rejoint une remarque que j’ai faite ici. C’est étude sur la chlormadione ne permet aucune conclusion, et surtout pas une équivalence de risque. Lorsque l’on cherche une équivalence ou une absence d’infériorité, c’est le risque beta de deuxième espèce qui importe et non le risque alpha.

    Si je comprends bien, nous n’avons donc actuellement aucune preuve clinique de la moindre dangerosité des progestatifs seuls par rapport aux estroprogestatifs ?

  • 23 décembre 2012, 12:47, par siary

    Je suis d’accord avec le risque de passer à côté d’une différence entre le groupe traité et le groupe témoin . Seul un essai randomisé en double aveugle serait le gold standard pour démontrer l’absence de risque thrombo-embolique des prégnanes ou des microprogestatifs . On pourrait imaginer un essai incluant des femmes ayant des antécédents de MTE , ayant par ailleurs une contraception mécanique type DIU, avec un nombre suffisant pour une puissance statistique d’au moins 80% : le groupe lutéran serait comparé au groupe placébo avec comme critère de jugement principal, les accidents thromboemboliques . Or ce type d’essai ne se fera pas pour 2 raisons : ça n’intéresse pas les labo et surtout il n’est pas éthique .
    Il y a un certain nombre de domaines ou les essais randomisés ne sont pas possibles : c’est le cas avec la contraception ; d’ailleurs l’effet contraceptif des oestro-progestatifs ne repose sur aucune étude de ce type et pourtant le niveau de preuve de leur efficacité est on ne peut plus élevé.
    De même pour l’absence de risque thrombogène des prégnanes ou des microprogestatifs . C’est un ensemble d’études de faible niveau de preuves, comme celle avec le lutéran qui constitue un faisceau de preuves : études retrospectives cas-témoins, études prospectives exposées non exposées, données biologiques concernant l’action de ces produits sur les facteurs de coagulation , études observationnelles chez les femmes aux antécédents d’accidents thromboemboliques et prenant ces produits ( surtout Lutéran et Cérazette actuellement le plus prescrit chez les femmes qui ont ce problème ou qui ont une valvulopathie, quand une contraception mécanique, qui est la mieux adaptée dans cette indication n’est pas possible )
    Je suis d’accord pour dire qu’il existe une part d’incertitude , mais en médecine nous raisonnons la plupart du temps en termes probabilistes .
    on peut en conclure qu’il faut toujours proposer à ces patientes une contraception par DIU , mais le succès et la tolérance reposent sur son acceptabilité . L’expèrience montre que c’est parfois compliqué et qu’il est bon de pouvoir utiliser une contraception de 2 ème ligne . il est évident que tout accident thrombo-embolique dans ce cas doit être déclaré au centre de pharmacovigilance .

  • 29 décembre 2012, 20:30, par françoise Tourmen

    une publi concernant le risque artériel d’infarctus du myocarde avec ses limites mais mieux que rien

    

  • 12 janvier 2013, 18:55, par jcgrange@club-internet.fr

    Juste un détail. Vous dites qu’il ne faudrait plus utiliser le levonorgestrel seul et préférer le désogestrel (comparaison des indices de pearl). L’étude à laquelle vous faites référence est d’un niveau de preuves très douteux. Prescrire en a parlé.
    Soyons prudents.

  • 12 janvier 2013, 19:05, par jcgrange@club-internet.fr

    Je ne suis pas d’accord.
    Les études que vous rapportez sont des études "industrielles" et les auteurs sont liés à l’industrie. Je préfère me fier à WHI study.

• 19 décembre 2012, 09:13, par yael

  Bonjour,

  Je n’ai aucune compétence médicale particulière.

  Par rapport à l’éventuelle phlébite et au traitement anticoagulant : c’est en soi un évènement important dans une vie et ne peut être traité avec légèreté. (Vous ne le traitez pas avec légèreté mais il me semble nécessaire de signaler que cela peut constituer une rupture dans une vie).

  Cela a des conséquences médicales : par exemple, une grossesse qui se déroulerait après ce type d’évènement serait dans bien des endroits considérée comme "à risque" ce qui induirait des interventions et pressions accrues du milieu médical et génèrerait probablement une inquiétude également accrue pour les futurs parents. Ce n’est pas anodin.

  Par ailleurs, cela a des conséquences dans d’autres domaines de la vie, même quand le problème initial est médicalement résorbé : cela complique par exemple l’accès à certaines assurances, notamment de prêts immobiliers.

  Les conséquences sont donc réelles et diverses, même lorsque le problème se "limite" à une phlébite.

  Tous mes remerciements pour vos contributions plus que précieuses.

• 21 décembre 2012, 23:43, par Philippe Nicot

  Merci pour cette synthèse, et les riches échanges à la suite.
  Je pense qu’il peut-être utile de lire l’analyse longue de la commission de la transparence.

  Je ne me hasarderais pas à donner un avis sur le cas dramatique de cette jeune femme sur lequel nous n’avons aucun élément de son dossier. Cependant, je pense qu’il illustre parfaitement de problèmes récurrents : c’est à dire la poursuite de la commercialisation de médicaments qui ont un service médical rendu insuffisant (depuis 2012), et l’importante prescription de médicaments dont l’amélioration de service médical rendu est absente (c’est à dire à 5 ) depuis 10 ans.
  Les articles publiés par le Monde ont de quoi interroger les médecins au regard de la très importante prescription de ces médicaments, alors qu’ils n’ont qu’une place en 2ème intention depuis quelques années.
  Dans ces conditions, il est logique que la confiance des patients dans la qualité des soins soit altérée.
  Je vous remercie pour vos échanges qui éclairent bien les zones de débat concernant les bilans à faire ou non. Ils témoignent de la nécessité une analyse scientifique solide.
  Philippe Nicot

  • 29 décembre 2012, 20:56, par françoise Tourmen

    tout à fait et d’ailleurs attention la commission de transparence écrit en juin 2012 : "Les nouvelles données disponibles ne permettent plus de positionner les contraceptifs oraux de 3ème génération en deuxième intention" contrairement à ce que Dominique écrit dans son papier. C’est dire que ces produits ne doivent plus être prescrits et qu’en 2ème intention, il faut passer à un autre mode de contraception...
    La grande question est : que va faire l’industrie ?? sans doute abandonner ces produits et centrer le marketting sur les estrogènes naturels et autres progestatifs.." la pilule bio, la pilule au naturel".
    au passage, regarder sur vidal on line les dernières recos contraception (la reco du mois envoyée à tous les médecins de France récemment), très interéssant : un document opaque ciblant bien le retrait des progestatifs de 3ème gé mais très ambigu sur la drospirénone qui fait partie des progestatifs très emboligènes... suis pas sûre que ce document soit utile au médecin pressé qui regarde rapidement...cela me semble bien témoigner de la confusion qui règne ...

• 24 décembre 2012, 08:30

  Quand on lit tout cela simplement pour la contraception orale on comprend le décalage entre les valeurs du patient lambda et celles du praticien ...
  Au moment où l’acte médical est dévalorisé au profit d’une santé publique évidence assénée à coup d’objectifs de santé publique par une convention détournée de sa fonction les praticiens se demandent comment prescrire la pilule ...
  Euh est ce que les praticiens étrangers recrutés pour combler les vides se préoccupent de tout cela ou simplement de maitriser le français ?
  En fait nous sommes ici dans l’excellence pendant que le système pédale dans la semoule d’où la nécessité d’organiser des équipes d’excellence susceptibles d’intégrer les praticiens débutants et étrangers, de perfectionner les chevronnés grâce à l’analyse critique et l’échange de données validées ...
  On voit qu’on en est loin ... que les réquisitions pleuvent en cette fin d’année
  Il ne faut que des noms sur un tableau ,des supplétifs requis ... peu importe si ils s’interrogent sur les risques des pilules ...

• 27 décembre 2012, 00:47, par BT

  En matière de contraception, il n’est malheureusement pas possible de trouver "chaussure à son pied". Alors que l’on s’intéresse depuis la commercialisation de ces médicaments à la classe hormonale et à la quantité hormonale, on ne s’est jamais intéressé au climat hormonal de chacune des femmes (rapport O/P >1 ou O/P <1), auxquelles on prescrit des associations standardisées d’hormones synthétiques. L’idéal serait de réaliser une contraception unique pour chaque femme après avoir étudié la sécrétion endogène basale, cela permettrait certainement d’avoir moins d’effets indésirables. Prescrire une contraception progestative ( implant) à une femme dont le climat hormonal est plutôt estrogénique ne pourra que la déséquilibrer.

• 30 décembre 2012, 09:25, par françoise Tourmen

  Bonjour, J’ai pris le train en marche et ai intercalé quelques commentaires au milieu de la discussion.
  J’attire l’attention sur 2 articles parus hier dans Le Monde concernant de nouvelles plaintes : le cas de Marion n’est pas unique et les gens parlent... sur le déni de beaucoup de médecins.. il ne faut pas minimiser les accidents ni leur nombre eu égard de la consommation de pilules en France (50% environ des femmes en âge de procréer et nécessitant une contraception) dont à peu près 50% sont des 3è et de la drospirénone malgré les mises en garde de Prescrire depuis de nombreuses années, les recommandations de l’agence du médicament particulièrement depuis 2007... La commission de transparence de juin 2012 est très claire sur le sujet et l’historique...
  bien à vous
  lire aussi : de nouvelles plaintes contre les laboratoires, le Monde du 29-12

  

• 30 décembre 2012, 20:35, par Dr Elbaz

  4 patientes m’ont rapporté en 3 ans des thromboses sous Diane 35 (3 phlébites, 1 AVC). Chez 3 d’entre elles au moins, la thrombose est survenue non pas avec le médicament princeps mais avec un générique, la 4è n’était pas sure (ce n’était pas moi qui avait prescrit ces contraceptifs). Un des témoignages du Monde fait aussi référence à un générique. Quelqu’un partage-t-il cette expérience ?

  • 31 décembre 2012, 06:33, par françoise Tourmen

    Bonjour,
    Pas d’expérience sur ce point mais à partir du moment ou un médicament est génériqué et remboursable, le pharmacien a obligation en principe de délivrer un générique au prix le plus économique pour la SS sauf si le médecin a marqué "non substituable" Cette règle a du être appliquée pour les progestatifs de 3ème gé remboursables, gestodène et désogestrel. Diane n’est pas remboursable et le pharmacien fait ce qu’il veut me semble t il.
    Diane est connue pour être très thromboemboligène comme l’a signalé D Dupagne (et M Winckler a beaucoup insisté sur ce point), a été responsable d’énormément d’accidents très mal enregistrés ( j’ai notion de plusieurs) et n’a pas l’AMM contraception mais seulement acné, le fabricant n’ayant pas fourni d’indice de Pearl. Une sacré entourloupe qui a marché pendant des années à la barbe de tout le monde, le fabricant ayant commercialisé par boîtes de 3 d’emblée comme une contraception.
    Je ne vois pas pourquoi les génériques seraient plus emboligènes.

• 31 décembre 2012, 10:50

  Bonjour, et afin de réagir à cet article, je tiens a préciser qu’il n’est jamais parlé des risques liés aux effets cumulés avec le tabac, ce qui, je pense, devrait être fortement souligné.
  j’était sous pilule de 3ème génération et fumait une 15aine de cigarettes par jour.
  j’ai moi même été victime d’un AVC à 23 ans, et ayant été conduite en moins de 2 minutes aux urgences neurologiques, je m’en suis sorti de justesse et sans aucune séquelle, je sais que j’ai eu beaucoup de chance....car la moitié des jeunes filles ressortent en général handicapées, ou mortes...
  Cependant aucun médecin ne refuse jamais la pilule à une jeune femme qui fume.
  Ceci juste pour conclure qu’il me semble aberrant de donner une pilule contraceptive anonymement, ou à une mineure, ou encore par quelque autre moyen, qui ne serait pas un suivi tout au long de la médication par un professionnel connaissant son patient...
  Cela éviterait bien des problèmes de santé pour nos jeunes filles, qui ne sont pas informées des risques potentiels liés à la prise d’une contraception orale.

  • 1er janvier 2013, 11:21, par docteurdu16

    Il n’est pas possible à un médecin de refuser la pilule à une jeune femme qui fume... C’est vrai parce qu’il pourrait être considéré comme un réactionnaire anti-féministe et suppôt du Vatican. Je ne plaisante pas : les raisons idéologiques sont au centre de ces polémiques sur la pilule E / P. La société a acté le fait que la contraception était une victoire du féminisme et de la libération des moeurs. A partir de là, tout est possible. Martin Winkler dit partout que chez une jeune femme de moins de 35 ans on peut donner la pilule "comme ça" après avoir fait un interrogatoire (qui ne serait pas intrusif ?) parce que les risques d’une grossesse sont un drame social et que l’IVG qui en suit est à éviter à tout pris. Comment ne pas être d’accord avec lui ?
    J’ai lu ici avec intérêt les commentaires sur les coûts du dépistage d’une anomalie de la coagulation mais, surtout, sur leur fréquence (Leyden en particulier). Imagine-t-on qu’une prévalence de 5 % d’une thrombophilie dans une population de femmes jeunes sans facteurs de risques personnels ou familiaux peut être catastrophique quand on sait que des millions de jeunes femmes prennent la pilule ? Imagine-t-on le taux de sous déclarations des phénomène T/E quand on connaît, d’une part, le taux général de sous-notificatin des effets indésirables graves et, d’autre part, le blocage moral qui interdit au corps médical de lier phénomènes T / E et pilule E / P ?
    Ainsi, quand MW parle d’ignorance du corps médical, il a raison, mais d’ignorance de la pharmacovigilance et quand il parle de l’industrie, il a aussi raison, mais l’industrie qui surfe sur la vague de fond de la libération de la femme...
    Mais, n’oublions pas que la pilule ne traite rien...
    Donc, prudence.

  • 1er janvier 2013, 15:36, par françoise Tourmen

    Il me semble qu’il faut garder raison et tout simplement remettre la pilule à sa place.. car nous en avons besoin, toujours bien nous avons besoin des pilules les plus anciennes et les mieux évaluées, c’est à dire à base de noéthistérone ou lévonorgestrel. Nous avons largement de quoi faire, il y a même maintenant des formulation avec des doses d’éthinyl estradiol plus faibles et une présentation avec 7 placébos pour les adeptes de la prise continue. Dommage au passage que miniphase ait été supprimée par le fabricant sans prévenir personne... Il faut donc stopper cette fuite en avant avec des nouveaux produits mal évalués.
    Je ne souhaite pas entrer dans le débat idéologique mais ne pas oublier que la pilule a effectivement été une révolution pour les femmes pour contrôler leurs grossesses mais on a sans doute oublié que c’est aussi un médicament , que les industriels ne sont pas des philanthropes mais des commerçants et que dans ce domaine comme celui de beaucoup de médicaments ce sont les utilisateurs qui font les frais de mises sur le marché de médicaments incomplètement évalués.
    Il est heureux que les utilisatrices s’emparent du sujet et disent haut et fort qu’elles ne veulent plus être les otages d’un tel système.
    Ce qui m’inquiète est de voir émerger de la part de certains le souhait de remplacer la pilule par le "stérilet"... c’est aux femmes, informées des avantages et inconvénients d’en décider... après le tout"pilule" français diabolisé, ne passons pas au tout"stérilet"...
    Tout à fait d’accord sur la minimisation et le déni des risques des pilules mais ne pas oublier aussi que le "stérilet" n’est pas indemne d’inconvénients notamment chez les femmes qui n’ont pas d’enfants : un peu plus de poses douloureuses, un peu plus d’expulsions, quelques migrations et 7% des IVG surviennent chez des femmes qui ont un "stérilet"..
    Quand au tabac, je suis perso inquiète des glissements observés dans les recommandations de l’OMS(voir recos 2009) sur la tolérance au tabagisme féminin avec la pilule, au point que l’on peut se poser la question du lobbying de l’industrie du tabac à très haut niveau.. actuellement aucune contre indication avant 35 ans ce qui semble justifié sur le plan risques artériel mais après 35 ans, contre indication absolue seulement si plus de 15 cigarettes jour et relative si moins de 15, ce qui laisse la porte ouverte à toutes les tolérances...
    En Pièce jointe un article ancien sur risque d’infarctus myocarde et pilules prenant en compte le tabagisme
    Augmentation du risque thrombo - embolique (infarctus du myocarde, AVC). Le risque d’accident coronarien lié à la contraception hormonale est nettement plus élevé chez les femmes ayant d’autres facteurs de risques, principalement le tabagisme (> 10 cigarettes / jour), l’hypertension et un âge supérieur à 35 ans.
    L’étude réalisée par l’OMS en Europe montre que le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 11 en cas de tabagisme seul et par 87 en cas d’association du tabagisme et d’une contraception oestroprogestative orale. Ceci correspond à un risque d’infarctus, lié à cette association, de 0,03 pour 1.000 femmes avant 35 ans et de 0,4 pour 1.000 femmes après 35 ans. Les femmes sous contraceptif hormonal devraient éviter de fumer. Cette règle vaut particulièrement pour les femmes de plus de 35 ans. Une autre méthode contraceptive devrait être envisagée chez ces femmes en cas de persistance du tabagisme.

    WHO - Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives : results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997, 349, 1202.

    

  • 1er janvier 2013, 19:21

    "Il n’est pas possible à un médecin de refuser la pilule à une jeune femme qui fume..."
    pourquoi ?
    il y a d’autres solution et surtout il faut passer un peu de temps pour obtenir un arrêt du tabac, mais avec une c à 23 € ...

  • 1er janvier 2013, 19:38, par Dominique Dupagne

    Heureusement que l’on ne peut pas interdire la pilule à un femme qui fume. C’est son choix, elle en assume les risques. Lui faire signer une décharge à la rigueur (c’est très interpellant pour la femme et motivant pour arrêter de fumer ou choisir une autre contraception).

    La mortalité d’une femme de 40 ans qui fume sous pilule est très inférieure à celle d’un acheteur de moto, et les motos ne sont pas contre-indiquées.

    Le combat n’est pas d’interdire ou de contre-indiquer, mais d’informer clairement, sans ambiguïté.

  • 1er janvier 2013, 20:38, par docteurdu16

    Il y a longtemps que je ne vous avais lue et je dois dire que je suis content qu’une femme ose dire ces choses, et je dirais une femme complètement informée.
    Là encore, l’insécurité et la non information sur les risques sont augmentées par la multiplicité des pilules prétendûment innovantes et par les génériques avec noms de fantaisie dont on ne sait plus rien et qui nous obligent à vérifier les compositions.
    Mais je pense que la pilule n’est pas un médicament, c’est là le souci...
    La banalisation de la pilule est une entreprise commerciale.
    Bonne journée et bonne année.

  • 1er janvier 2013, 20:45, par docteurdu16

    Je ne suis pas d’accord.
    A ce compte là il faut laisser les femmes informées ... prendre des THS pour la ménopause (qui n’est pas une maladie mais une condition parfois très désagréable) en leur disant qu’elles risquent un surcroît de risque de cancer...
    Les motos ne sont pas contre-indiquées mais par rapport à ma jeunesse on a amélioré leur sécurité.
    Nous ne sommes pas dans une bonne comparaison.
    Je dis aux femmes qui consultent : Baiser ou fumer, il faut choisir, cela les fait rire, mais elles n’arrêtent rien.
    Certaines ne "supportent" pas le stérilet. C’est aussi leur droit.
    Ce qui compte, c’est donc l’information des femmes par leur médecin traitant informé par Bayer...
    C’est quand même casse-pieds.
    Bonne année.

  • 2 janvier 2013, 08:25, par Dominique Dupagne

    Bonjour
    Je prescris en effet des traitements hormonaux aux femmes qui le souhaitent après les avoir clairement informer d’un excès de risque de cancer et d’infarctus. C’est un choix : soit on décide à leur place, soit on considère que c’est à elles de décider.

• 1er janvier 2013, 22:25, par meg

  malheureusement l’incompétence des médecins et le noeud du problème, mon ex généraliste m’a changé de pilule car je ne me sentais pas bien sous la dernière, elle m’a donc marqué de la diane35 sans me faire faire d’examens ni m’expliquer aucun risque. J’ai fait une embolie pulmonaire bilatérale massive+phlébite à 35 ans ! Voilà l’incompétence !
  Et j en’apprend que maintenant par la télé gràce au procès de cette femme victime elle aussi que je ne suis pas un cas exceptionnel comme l’on a tenté de me le faire croire !

  • 2 janvier 2013, 08:24, par Dominique Dupagne

    Nous sommes bien d’accord. Vous auriez pu consulter internet http://www.atoute.org/n/Pilules-de-3eme-generation-liste.html c’est mieux que la télé !

    Lire Winckler à ce sujet http://martinwinckler.com/article.php3?id_article=1114

  • 12 janvier 2013, 15:44, par medatoute

    Juste une précision de lien : j’ai trouvé l’article de Winckler à http://www.martinwinckler.com/spip.php?article1114 et non à l’adresse que vous indiquiez.

• 2 janvier 2013, 10:22, par dussauze

  Cher confrère merci pour ton article ! Très bien fait !

  remarque : Le cérazette ® ne contient que de la progestérone desogestrel, molécule incriminée par les différentes publications, mais ne contient pas d’oestrogènes. Or, pour certains médecins, l’action négative thrombotique sus décrite serait hautement favorisée par les oestrogènes et que ce seraient les progestatifs qui lutteraient contre cet effet. En fait ce qu’on pourrait reprocher à ces progestérones de troisième génération est de ne pas lutter aussi efficacement que les progestérones de 1ère et 2 ème génération.(lire le billet du Dr Zaffra, Pourtant dans certaines études (EStrogen and THromboEmbolism Risk) c’est bien l’effet négatif de la progestérone Désogestrel qui est cité.
  Qu ’en penses tu ?
  cordialement
  dr F .Dussauze

  • 2 janvier 2013, 11:21, par Dominique Dupagne

    Bonjour
    Nous avons eu ce débat plus haut avec sources. C’est très compliqué et la meilleure sécurité des progestatifs non associés n’est pas démontrée de façon solide.

  • 2 janvier 2013, 19:00, par dussauze

    En effet l’article du BMJ cité plus haut (merci) est sans doute intéressant et semblerait démontrer que le desogestrel seul ( cerazette ) ne présenterait pas de sur risque dans cette étude http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6423 voir le tableau 2

    « "Relative risk according to progestogen type and oestrogen dose...

    Table 2....Progestogen only products conferred no increased risk of venous thromboembolism, whether taken as low dose norethisterone pills, as desogestrel only pills, or in the form of hormone releasing intrauterine devices." »

    dr f dussauze

• 2 janvier 2013, 13:05, par siary

  il y a depuis cette plainte un véritable emballement médiatique avec proposition de prescription des pilules de 3 ème ou 4 ème génération par des spécialistes !
  On oublie que les thromboses veineuses et les thromboses artérielles ne répondent pas tout à fait aux mêmes mécanismes . Si les accidents thromboemboliques veineux sont majorés par les pilules de 3 ème génération, ce n’est pas le cas des AVC . Incriminer une pilule de 3 ème génération dans la survenue d’un AVC , par rapport à une première ou deuxième génération n’a donc aucun sens .
  Ce genre de précision , qui me semble important est complétement absent des médias .
  Il est important de raison garder et de préciser que toutes les pilules oestroprogestatives présentent ce risque quoique minime et qu’un examen clinique( ( surtout pour dépister une HTA ) associé à un interrrogatoire précis est indispensable .

• 2 janvier 2013, 21:08, par Céline

  Bonjour,
  Je lis avec l’effarement d’une novice cet article sur les effets dangereux des pilules de 3ème génération. J’arrive sur la liste, et bingo la mienne est la première. Le problème c’est que, d’après ce que j’ai compris, je n’ai pas le "choix". Je suis en effet sous dostinex depuis qu’on m’a découvert un adénome à l’hypophyse (tout petit), et ma pilule a donc changé pour Cerazette (je précise que j’ai grandement confiance en mon gynécologue)

  Ce qui m’interroge c’est la façon dont on a découvert cet adénome... J’ai repris la pilule après un an et demi d’arrêt (cause de la reprise : ovaires polymicrokystiques, la pilule qu’on m’a prescrite alors est également dans la liste...). Deux mois après, alors je faisais un travail saisonnier en vacances en Corse (chaleur, fatigue), j’ai fait d’impressionnants "œdèmes des membres inférieurs" avec le fameux "godet", photos à l’appui, en tous les cas, impressionnants pour quelqu’un de monde âge semble t il (26 ans) ... Après une première série d’analyses et d’examens qui ne démontraient rien d’anormal si ce n’est une anémie, le médecin m’a prescrit d’autres analyses à faire, dont le dosage de la prolactine. Entre temps le lasilix m’a redonné des pieds normaux. J’ai fait les examens de retour chez moi, et la suite vous l’avez comprise, taux trop important, irm, adénome...

  Ma question ? Personne ici n’a vu de lien entre mes œdèmes et un dosage hormonal. Je n’ai plus contact avec ce médecin mais il avait sûrement une idée lorsqu’il m’a prescrit ces analyses ! Avez vous une idée ? Pourrait il y avoir un lien avec ces pilules ? Dois je tout arrêter, m’inquiéter ? Je suis souvent de celles qui font parti du faible pourcentage de ceux à qui il arrive des trucs pas trop graves mais tordus :/
  Merci d’abord de m’avoir lue, ainsi que pour vos éventuelles réponses !
  Bonne année à tous

• 3 janvier 2013, 14:13, par Dominique Dupagne

  Pour mieux comprendre à quel point la désinformation sur les pilules était généralisée, ce petit bijour qui n’a que 20 mois, mais est déjà un incunable :

  (voir http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/03/xavier-bertrand-un-visiteur-medical-qui.html )

• 3 janvier 2013, 18:40, par Deltaplan

  Une question de non-spécialiste : étant donné que ces pilules de 3ème générations sont sensées être prescrites en priorité à des femmes supportant mal les pilules de 2ème génération, n’y a-t-il pas la un facteur de risque potentiel à prendre en compte concernant la survenue de complications possibles ? En d’autres termes, se pourrait-il que les femmes auxquelles sont destinées prioritairement ces pilules de 3ème génération soient naturellement plus exposées à ces complications, du simple fait qu’elles sont celles qui ne toléraient déjà pas bien les pilules de 2ème génération ?

  • 3 janvier 2013, 20:39, par Dominique Dupagne

    Votre crainte est parfaitement justifiée. C’est pour cela que je parle suspicion et non de certitude pour l’excès de risque.

    Cela dit, ces pilules, depuis leur sortie, ont été massivement prescrites en première intention. Par ailleurs, il n’y a pas de lien évident entre une mauvaise tolérance cutanée par exemple et un excès de risque de thrombose veineuse.

• 6 janvier 2013, 20:16, par jessica l.

  Bonjour,
  je voudrais savoir si je risque quelquechose.
  j’ai pris la pilule yaz pour des problemes de peau, je suis a l’origine spasmophile, j’ai pris la pilule pendant 6 mois a peu pres, je l’ai arretee y a deux mois, m’etant separee de la personne avec qui j’etais.
  mais durant la prise de la pilule et encore un peu maintenant, j’ai eu des difficultes respiratoires, telles que, des "soupirs", je respire normalement mais mes poumons ne prennent pas assez d’air, j’en ai parle a mon medecin mais il m’a dit que c’etait cause par le stress et donc par ma spasmophilie. je suis sous traitement calcibronat et ca continue.
  merci de repondre

  • 6 janvier 2013, 22:47, par Dominique Dupagne

    Bonjour,
    Il est impossible de donner un conseil médical personnalisé sur un forum.
    La seule chose qui est sûre, c’est que de façon générale, les risques vasculaires liés au contraceptifs disparaissent avec leur arrêt.

• 7 janvier 2013, 12:13, par un généraliste de province

  La réalité du terrain est toujours brouillonne , confuse , incertaine .
  L’information qui ne soit pas propagande ou prosélyte est difficile à trouver !
  Merci pour ce site de discussion qui sent l’honnêteté intellectuelle et m’éclaire toujours !
  Quand au risque , à chacun son libre-arbître !
  On est là pour conseiller , pas pour traiter les croyances , les représentations et les lubies des gens toujours sous influence !
  La Nôtre ( les généralistes ) n’est pas bonne par les temps qui courent !

• 8 janvier 2013, 12:52, par Aurore J

  Bonjour,

  avant tout, je vous remercie pour cet article très interressant (et également pour les commentaires qu’il a engendrés, tout aussi interressants !)

  J’ai une question : l’anneau contraceptif (Nuvaring en particulier) est-il concerné par ce débat ?

  Si je ne me trompe pas, c’est un contraceptif mélangeant progesterone et estrogene. D’ou ma question...

  Merci d’avance
  Cordialement

  Aurore J

  • 8 janvier 2013, 16:07, par Dominique Dupagne

    Bonjour,
    Nous n’avons malheureusement aucune données sur l’anneau Nuvaring. Impossible de répondre à cette question.

• 9 janvier 2013, 11:18

  Merci pour votre réponse.

  Je suis allée voir ma gyneco hier soir, j’en ai profité pour lui poser la question, elle m’a dit que c’etait un progestatif de 3e ou 4e génération ....

  mais je prefere prendre du recul sur ce qu’elle dit. lol

  elle m’a peut etre dit ca parce que c’est une contraception "récente" du coup ca semble "logique" que ca soit une 3e ou 4e géné.
  mais est ce vraiment logique ...?

  Vous, vous voulez dire que le milieu médical n’a pas d’information ? ou vous même n’en avait pas ?

  • 11 janvier 2013, 10:27, par Dominique Dupagne

    Cela veut dire que nous n’avons pas de données disponibles permettant d’apprécier le risque lié à cette contraception locale.

• 9 janvier 2013, 15:51, par BaKarOl

  Bonjour,

  Je vous lis et comprend que le stérilet au cuivre est une solution face à ce type de risque.
  Quid du Mire*a, qui est lui hormonal ?
  Si j’ai bien lu, il s’agit de lévonorgestrel, donc assimilable aux pilules 1eres et 2ndes générations ?

  Merci de vos éclaircissements qui vont me permettre, si besoin, de réfléchir à l’adaptation de mon traitement de contraception.

  • 11 janvier 2013, 10:26, par Dominique Dupagne

    Bonjour,
    L’effet du progestatif seul contenu dans le stérilet n’est pas connu sur le risque de thrombose. Il est a priori plus faible que celui des pilules associant estrogènes et progestatifs, quelle que soit leur génération.

• 11 janvier 2013, 18:34

  Bonjour,
  Un grand merci à tous les contributeurs, et tout particulièrement à Dominique Dupagne pour sa notice des pilules.
  N’ayant utilisé qu’une fois une pilule du lendemain (pour rupture de préservatif), j’ai toujours été étonnée de cette grande acceptation de la contraception hormonale, car dès mes cours de biologie de terminale, il y a 20 ans, j’avais eu l’impression que c’était un traitement lourd, agissant de façon indifférenciée sur des mécanismes physiologiques très fins.
  Il est certain que la maîtrise de la fécondité est incontournable, mais le partage de cette responsabilité l’est tout autant. Peut-être l’acceptabilité des préservatifs est-elle meilleure pour les gens de mon âge, pour qui sexualité équivalait pratiquement à risque de sida (début des années 90) ? En tant que féministe, je trouve injuste que le poids, les conséquences éventuelles (comme les effets sur la libido dont on commence à peine à parler, et logiques a priori quand on peut expérimenter les effets de l’ovulation sur la libido dans un cycle naturel...), voire les risques réels reposent entièrement sur les femmes. Tout ce qu’écrit Marc Girard sur la maîtrise voire la maltraitance des corps des femmes par la médecine se trouve à nouveau confirmé.
  Personnellement, j’aimerais que les fabricants se penchent sur des diaphragmes sur mesure, qu’on ne pourrait pas "mal poser", et qu’on pourrait conserver le temps que les spermatozoïdes ne soient plus fonctionnels... Méthode mécanique, non médicale, non contraignante...

• 11 janvier 2013, 19:16, par Christinefaf

  En 1995, je pensais avoir un problème de santé très personnel, je m’aperçois aujourd’hui que je ne suis pas seule, malheureusement. Maman d’une petite fille de 3 ans, j’avais 27 ans, étant divorcée, je n’avais plus de contraception, à la suite d’une poussée d’acné, un dermatologue m’a prescrit Roaccutane avec Diane 35, sans prise de sang aucune. Un mois après, j’ai eu une grosse douleur au mollet, douleur qui dans la journée est montée le long de la cuisse et le soir je me sentais oppressée au niveau de la poitrine. Au petit matin, j’ai fait un malaise et me suis rendue aux urgences de ClermontFerrand : je suis restée 15 jours à l’hospital sous éparine, j’ ai eu 6mois par la suite de traitement sintron et ensuite aspegic 80 par la suite en préventif.phlebite et embolie pulmonaire pour soigner quelques boutons disgracieux ! Depuis je suis suivie par un médecin interne qui me fait pratiquer un bilan thrombophlilie et vérifie les anticorps anti cardiolipine, je pense fermement qu’il serait utile de faire des dépistages approfondis avant de donner des pilules, ma fille de 20 ans est également sans pilule car elle a un deficite en protéine s et est également suivie par le même docteur, bientôt elle aura une pose de stérilet par un professeur qui la suit a l’hospital Estaing de Clermont fd. Il serait bon de vérifier également les antécédents familiaux qui peuvent avoir des consequences

  • 19 janvier 2013, 08:20, par Dominique Dupagne

    Bonjour
    J’ai aussi cru un moment comme vous qu’il pourrait être intéressant de faire un dépistage des anomalies de la coagulation chez les femmes avant la première prescription d’un contraceptif.

    Malheureusement, c’est probablement une fausse bonne idée. Il y a trop de "faux positifs" c’est à dire d’examens de sang qui vont inquiéter inutilement en signalant un risque qui l’existe pas. Cela risque de priver à tort de contraception orale un pourcentage important de femmes qui ne sont en fait pas plus à risque que d’autres.

    De plus, cela ne permettrait d’éviter que la moitié des accidents, car ces anomalies ne sont retrouvées qu’une fois sur deux en cas de phlébite sous pilule.

    Bref, autant ces examens sont utiles, comme cela a été le cas chez vous, pour identifier un problème familial et mettre en garde votre fille "après coup", autant l’imprécision du test par défaut et par excès ne permet pas sa généralisation en routine.

    Ce qui est VRAIMENT important, c’est :
     de proposer systématiquement le stérilet en première intention
     de prescrire en première intention une pilule de deuxième génération et SURTOUT d’expliquer aux femmes ce que l’on prescrit et pourquoi on le fait.

    PS : Vous n’avez pas dit s’il y avait eu des antécédents de phlébite dans votre famille ?

• 27 janvier 2013, 00:15

  Cou²,

  Mon amie et collègue de travail a fait deux AVC à 36 ans, elle s’en est sorti miraculeusement car elle ne devait pas "passer la nuit" lors du 2ème AVc ; donc les médecins lui ont dit qu c’était à cause de la pilulle et qu’elle devait l’arrêter.

  Mais est-ce possible d’être aussi affirmatif sur les causes de ses Avc ?

• 27 janvier 2013, 00:59, par cissou

  Bonjour,
  Je remercie le Docteur de lancer l’ alerte, j’ habite au Canada, je ne fume pas, je n’ ai pas de cholestérol, ni d’ embonpoint, ni de haute pression, j’ ai 45 ans depuis le 6 décembre 2012,jour où je me suis retrouvée aux urgences avec une phlébite profonde dans la jambe droite ! les médecins ne semblent pas réagir vis-à-vis du fait que j’ étais sous pilule contraceptive depuis 1 an et demi, le nom est 28 Minestrin1/20, je ne peux m’ empêcher de repenser à la consultation avec ma gynécologue et l’ inquiétude que j’ avais manifesté quand elle m’ avait prescrit la pilule, comme quoi il faut toujours écouter sa petite voie intérieur....hélas aujourd’hui je suis sous coumadin à haute dose pour une période de 3 à 6 mois, et vivre sous anticoagulants c’ est vivre avec une épée de Damoclès sur la tête, on doit faire attention à tout et le régime alimentaire en est perturbé car il ne faut pas manger de vitamine K(tout les légumes verts !) de plus mon activité sportive est réduite au minimum, bref, je lance cette alerte aux autres femmes, ne prenez pas la pilule à moins d’ avoir vraiment pas d’ autres options et surtout pas avant d’ avoir fait un bilan sérieux avec une enquête dans les antécédents familiaux.

• 28 janvier 2013, 13:56, par ZABOU78

  merci pour cet article et pour tous les commentaires liés. J’avoue que depuis un moment je m’interrogeais sur la véracité des informations lues sur des forums féminins et sur les diverses réactions. Je me suis sentie pleinement concernée par la "légèreté" avec laquelle les prescriptions de ces nouvelles pilules sont faites, lorsque ma fille de presque 18 ans, a décidé sur mes conseils de consulter une gynécologue pour passer à l’étape supérieure en matière de sécurité (hors préservatifs) : conclusion, un long discours sur les MST, quelques questions sur le "pourquoi" vouloir une pilule et ne pas se contenter du préservatif, aucun questionnement sur les antécédents familiaux, aucune prise de sang, aucune mise en garde particulière sachant qu’elle ne fume pas, et elle est ressortie avec une ordonnance de 6 mois de JASMINELLE. La gynéco s’est contenté de lui suggérer de n’acheter au départ qu’une plaquette pour voir si elle la supportait bien. C’est seulement après 6 mois, qu’une prise de sang a été prescrite !!!
  Sachant qu’il y a des antécédents familiaux d’obésité, d’AVC, de phlébite, j’ai insisté auprès de ma fille pour qu’un autre diagnostic soit fait, peine perdue, le commentaire a été : "rien n’est prouvé, s’il faut toujours croire à ce que l’on dit, ce ne sont que des cas isolés !" A croire que certains sont encore liés aux laboratoires.

• 30 janvier 2013, 21:43, par Dr Alberto Pedrinha

  Quand on lit sur le stérilet on voit que les effets secondaires come perforation, infection, saignement trauatique, sans citer les incovénients casse pied mais pas dangereux, hé bien ils ne s’expriment pas en 1à 8 sur 10000 mais en n pour cent , n>1 ! Mais "%" ça ne me dit rien. Il faudrait savoir en années-femme.

  On n’a pas de chiffre ? Vous n’avez pas ça sous la main ?

• 31 janvier 2013, 00:04, par Dr Alberto Pedrinha

  http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6423.pdf%2Bhtml
  Téléchargez ce pdf su British Medical journal il vaut le coup.
  Les danois sont fichés. Enfin, ici , les danoises.

  Le tableau 2 est très instructif.
  On y lit que l’augmentation de risque (le vrai , le risque absolu) est de l’ordre de 0 (!) à 12,4 pour 10 000 années femmes selon le type de pilule.
  Soit de 0 à 0,1 pour cent années femme.
  Ce sont des médicaments très sûrs !

  Pour Diane : augmentation de risque de 5,7 / 10000
  soit 0,06 / 100 années femme. Zéro virgule zéro six pour cent années femmes.
  Un année femme : 1 femme prenant la pilule (ou pas) pendant 1 an.
  100 années femme , 1 femme qui prend la pilule 100 ans. Non je galège....

  Bon évidement si on prend le risque relatif on fait sous soi de peur car on "multiplie" le risque par 1,6 à 5,6 ! Au secours !
  Le risque relatif est un outil statistique mais il n’est pas représentatif du risque de la personne qui prend le médicament, ce risque-là , le risque absolu, il est par exemple pour Diane, de 5,7 / 10000 années feme alors que le risque relatif est de 4,1 (multiplié par 4,1).

  Avec une réserve, c’est que les femmes qui prennent ou pas la pilule ou différentes pilules ne sont pas forcément comparables en termes de facteur de risque de thrombose.

  Méfiez vous des Ides de Mars et du risque relatif. C’est le risque relatif que mettent en avant les labos de BigPharma : pour nous vendre un produit qui va augmenter la survie de peanuts.
   la zébuline pour l’infarctus du pied :
   mortalité sous zébuline : 8 sur 10 000 patients
   mortalité sou s placebo : 10 sur 10 000 patients
  diminution du risque vrai (absolu) : 2/ 10 000 : que dalle de rien circulez on s’en cogne.
  diminution du risque relatif : 20% merveilleux magnifique quel succès !

  Wow génial regardez docteur on diminue la mortalité de VINGT pour cents vous vous rendez compte !!!!! Donnez de la zébuline aux infarctus du pied !

  Ben non on diminue la mortalité de 0,02%. Que dalle.

  AU fait, les progestatives pures diminuent le risque ! Enfin, chez la danoise de 15 à 47 ans.

  • 31 janvier 2013, 00:30, par Dr Alberto Pedrinha

    D’autre part,

     si une femme sous pilule diabolique, par exemple Diane ...
     doit une année faire une phlébite (phlébite c’est au fond la même maladie qu’une embolie pulmonaire : la maladie veineuse thrombo-embolique)....

    alors la probablité que ce soit à cause de Diane est grossièrement
     9 pour 10 000
    Et la probabilité que ce soit parce qu’elle une danoise , indépendamment de la pilule :
     3,7 / 10 000
    Je me trompe ?

    Selon la cohorte danoise (http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6423.pdf%2Bhtml)

    Mais si par malchance elle fait une phlébite ; on dira que c’est à cause de Diane point final et qui peut dire le contraire c’est évident c’est dans les journaux et avant j’allais bien etc.....

    ’Disclaimer" : je n’ai pas d’action chez Diane.

    Mais la dramatisation des télés et autres juges de la vie exaspère.

    L’autre jour on nous montre une femme qui a eu le malheur, c’est regrettable et je compatis, de faire une embolie pulmonaire sous pilule.

    D’une part on peut présumer que c’est en rapport avec la pilule mais aussi pour parler vrai, sans vouloir porter ombrage à quiconque, elle aurait pu arriver sans pilule puisque les danoises on l’a vu font des phlébites (la même maladie) au rythme de 3,6 / 10 000 années femme. Il suffit d’être femme et pof ! Une phlébite une embolie ça peut vous tomber dessus. Les Danois ausi au fait.

    Mais bon là on nous dit : c’est la pilule. Circulez.

    Ah mais ce n’est pas qu’une embolie pulmonaire, c’est une DOUBLE embolie pulmonaire. L’emphase qui éclaire et terrifie.
    Bon , pour ceux qui ne sont pas du métier, avoir une "simple" embolie pulmonaire c’est pas fréquent. Quand on fait "une" embolie pumonaire, c’est un abus de language. En général il y a non pas 2 mais plusieurs caillots (embollies) dans les artères pulmonaires. Mais là il faut faire flipper la France alors houlala c’est une DOUBLE embolie pulmonaire. Pfiiiiii !
    Trrrrrembbbleeeeez, mortels !
    Il faut faire peur. Il ne faut pas réfléchir.

    Et il est bon (et si humain) d’avoir un bouc émissaire.

• 5 juin 2013, 06:18, par Céline G

  Bonjour,
  J’ai entendu dire que si l’on prend une pilule de 3ème génération, puis que l’on change pour une 2ème génération et que au final, cette dernière pilule ne nous convient pas et que l’on veut reprendre l’ancienne pilule (de 3ème génération), le risque d’accident augmente car les accidents apparaissent généralement en début de traitement et reprendre une pilule de 3ème génération après un arrêt correspond à comme si c’était la première fois qu’on la prenait.
  Quelqu’un a des infos à ce sujet ?
  Merci d’avance pour votre aide.
  Céline

  • 6 juin 2013, 23:49, par Dominique Dupagne

    C’est faux. Le risque apparaît en début de traitement car il correspond à la rencontre d’un médicament à risque et d’un terrain à risque. Pour les "rencontres" ultérieures, le risque de début de traitement a disparu, car il n’existe qu’une fois. Il reste le risque de base, au long cours, qui est très faible.