Les antidépresseurs sont-ils efficaces ?

Le travail scientifique original qui sert de support à ces articles est ici.

Il faut noter que cette étude inaugure une démarche inhabituelle : recenser tous les travaux réalisés sur un sujet, y compris ceux qui ne sont pas publiés dans des revues médicales mais néanmoins obligatoirement déposés auprès de l’agence du médicament étatsunienne (FDA).
Le travail statistique réalisé est d’une qualité exceptionnelle. Seules ses conclusions et surtout interprétations me paraissent discutables.

Le problème, c’est que ceux qui en parlent dans la presse grand-public n’y connaissent pas grand chose et font du sensationnel sans aller au fond des dossiers. Ces mêmes journalistes annonçaient souvent ces antidépresseurs comme prodigieux lors de leur sortie.
Un excès chasse l’autre et certains journalistes, prompts à recopier par paresse les dossiers de presse de l’industrie pharmaceutique, n’ont aucun discernement face à des informations nécessitant une communication prudente et réfléchie auprès d’un public fragile.

Certes, il est indéniable que la promotion éhontée des nouveaux antidépresseurs a abouti à des prescriptions abusives face à la simple tristesse, au deuil, aux coups de blues passagers, ou aux situations nécessitant tout simplement de mettre en oeuvre des réponses sociales.

Mes écrits sur ce site ou ailleurs montrent que je ne suis pas un valet du LEEM, c’est le moins que l’on puisse dire. J’espère que l’on me fera le crédit de penser que ce billet est celui d’un homme libre de conflits d’intérêts ou même d’influences inconscientes significatives (je ne reçois pas les visiteurs médicaux des laboratoires et ne lis pas la presse professionnelle sponsorisée).

Quels sont les faits ?

Tout d’abord, il y a un problème de traduction : ce qui se dit en anglais "major depressive disorder" ne veut pas dire "dépression majeure" ou "dépression sévère" mais dépression tout court ! Au contraire de la "mild depressive disorder" qui correspond à un coup de blues ou une fatigue avec manque d’énergie morale un peu durable. On parle parfois de dépression légère. Si vous lisez les différents commentaires, vous verrez que l’on parle souvent à propos de l’article de dépressions graves, très graves (ou très sévères) alors que l’échelle doit être baissée un bon "cran" pour coller aux représentations françaises. N’oublions pas qu’aux USA, un garçon qui court est considéré comme hyperactif est immédiatement traité par de la Ritaline ;-)

Alors oui, bien sûr, l’effet des antidépresseurs se manifeste positivement surtout chez chez les gens qui sont authentiquement déprimés.

Même une revue indépendante et respectée comme Prescrire, n’a pu que constater lors de l’étude du dossier des nouveaux antidépresseurs, que leur action sur la dépression était le plus souvent étayée, à défaut d’être importante ou supérieure à celle des "vieux" antidépresseurs.

Un effet placebo puissant

Ensuite, il y a l’effet placebo, très puissant dans la prise en charge de la dépression. Près de la moitié des patients déprimés sont améliorés par la prise d’un placebo, et l’antidépresseur ne fait pas nettement mieux dans les dépressions légères. Mais ce n’est pas un "pur effet placebo". La consultation avec le professionnel qui prescrit le traitement est une psychothérapie de soutien qui a un effet thérapeutique important.

Comme on peut l’imaginer, chez les "vrais" déprimés, le placebo marche moins bien et la différence à l’avantage de l’antidépresseur devient nette. Cette situation est stigmatisée dans l’article original et dans les commentaires de la presse. Or cela n’a pourtant rien de mystérieux : dans les dépressions réactionnelles aux circonstances de la vie, l’écoute, les conseils, la prescription de repos, la reconnaissance de la souffrance (souvent niée par l’entourage), suffisent à obtenir un amélioration dans de nombreux cas. Lorsque la maladie est plus profonde, plus "biochimique", l’effet placebo (c’est à dire dans ce cas surtout lié à la prise en charge) est insuffisant et l’effet chimique du médicament devient prépondérant.

A la lecture de cet article, le risque serait de comparer les deux stratégies suivantes :

 Je vais voir le docteur avec qui je parle de mes problèmes et qui me donne un médicament.

ou

 Je reste chez moi à me morfondre ou à pleurer.

Ce ne sont pas ces stratégies que l’étude a comparées, mais la prise en charge du patient par le médecin dans tous les cas, avec un médicament actif d’une part ou inactif d’autre part (placebo). En tirer comme conclusion : "ce n’est pas la peine que je consulte" ou "je laisse tout tomber car ces médicaments ne servent à rien" est erroné car ces options n’ont pas été comparées.

Au plus pourrait-on dire "autant aller voir un homéopathe", à supposer bien sûr que l’on considère l’homéopathie comme un placebo ;-). Ce n’est pas une boutade, et cela peut expliquer le succès des médecines "douces" dans la prise en charge de la dépression légère, d’autant que ces approches reposent souvent sur un écoute longue du patient.

C’est le médecin qui soigne

Finalement, cette étude est à l’honneur des prescripteurs, c’est-à-dire des médecins et aussi bien les psychiatres que les médecins généralistes : par la seule qualité de leur prise en charge et de leur écoute, ils font déjà presque tout le travail et l’antidépresseur est finalement la cerise sur la gâteau.

Cela interpelle également sur la place que les psychologues cliniciens pourraient occuper dans la prise en charge des dépressions, avec ou sans placebo, alors que le nombre des médecins psychiatres et des généralistes diminue régulièrement.

Enfin la méthode employée dans ces études est source de sous-estimation de l’efficacité du médicament. En effet, pour éviter les biais, l’analyse des résultats est faite sur la base du traitement assigné au patient, que celui-ci l’ait pris ou non. Cela peut paraître choquant mais c’est indispensable car le contraire altère la fiabilité des résultats. Si par exemple la moitié des patients ont arrêté le médicament et sont évalués comme si ils l’avaient pris, l’effet positif du traitement peut être fortement sous-estimé. Je ne veux pas dire que les études n’ont pas de valeur, mais qu’elle ne peuvent pas servir à quantifier l’efficacité d’un traitement. Elles prouvent que cet effet thérapeutique existe ou non, ce qui est déjà pas mal.

En pratique, que retenir :  Les antidépresseurs ne font généralementpas mieux que le placebo pour traiter les coups de blues ou des situations qui peuvent se résoudre par une réaction sociale, familiale ou professionnelle. Cela ne veut pas dire que certains personnes souffrant de dépression légère ne vont pas être améliorées par ces médicaments. Pour autant, consulter pour en parler, se voir prescrire du repos ou tout simplement se faire réconforter reste très utile. Il est probable que dans ce type de prise en charge, l’effet d’un antidépresseur ne soit pas supérieur à celui d’un médicament à base de plantes, de magnésium ou d’homéopathie.  Les antidépresseurs sont utiles pour les vraies dépressions et notamment les dépressions chroniques, mais c’est autant la prise en charge par le médecin que le médicament qui apporte la guérison.  L’efficacité des antidépresseurs dans d’autres troubles : anxiété, attaques de panique, douleurs rebelles, n’est pas remise en cause par cette étude.  Mettre un frein à la promotion directe ou indirecte des médicaments auprès du public devient une urgence car celui-ci ne comprend plus rien et finit par ne plus faire confiance à personne.

Au passage, il faut noter que dans les dépressions graves, mélancoliques, l’hospitalisation est indispensable et le traitement seul n’est pas une bonne stratégie ; mais c’est encore une autre problématique.

Dans tous les cas, ce qui se fait de pire, c’est l’antidépresseur prescrit en 5 mn à quelqu’un de simplement triste, ou au contraire de gravement déprimé et suicidaire, ou encore dont la dépression apparente cache un trouble psychologique plus grave. Ce type de comportement est la conséquence d’un formation des médecins quasiment entièrement financée par l’industrie pharmaceutique avec la bénédiction des autorités de tutelle.

Gardons en tête cette belle devise souvent attribuée à Pasteur (qui n’était pas médecin) :

Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours .

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PS : Depuis cette affaire, des psychiatres se répandent dans les médias pour expliquer que cette situation est la faute des généralistes, mal formés, et qu’ils faudrait d’ailleurs empêcher de prescrire des antidépresseurs.
Le problème des généralistes n’est pas d’être mal formés, mais déformés (heureusement pas tous) par des psychiatres "dealers d’opinion" lors de formations-kermesses financées par l’industrie du médicament [1]. Quand à réserver la prescription des antidépresseurs aux psychiatres, cela s’inscrit dans la vision du généraliste par certains spécialistes : un simple orienteur de patients (sauf la nuit : pendant que le spécialiste dort, le généraliste est toujours parfaitement compétent pour traiter les urgences ;-) ).