Dépistages : alertes et fausses alertes

Source du résumé Der Spiegel du 20 avril 2009. Titre original Alarm und Fehlalarm.

Les dépistages concernent des individus en bonne santé n’ayant aucun symptôme particulier ni aucune souffrance qui veulent savoir s’ils ne risquent pas de développer une maladie grave.

Le nombre de participants aux programmes de dépistages financés par les caisses d’assurances obligatoires (allemandes) augmente d’année en année. Il est généralement admis que ce genre d’examen permet de combattre la maladie avant son apparition.

Les cabinets de radiologie reçoivent les citadines, alors que des "Mammobil" se rendent à domicile dans les campagnes. 54 de telles unités mobiles sillonnent actuellement l’Allemagne, l’une d’elle appartient à un groupement de radiologues. Coût de l’investissement : 400 000 euros, dont 200 000 pour l’appareil de radiographie. Si chaque jour ouvrable (250 jours par an) 80 femmes se font examiner au tarif de 57 euros remboursé par les caisses, l’équipement spécialisé génère un chiffre d’affaires de 1,1 millions d’euros par an. L’intérêt économique est évident – pour les radiologues.

Mais l’intérêt pour la santé publique est-il équivalent ?

Depuis l’instauration des dépistages généralisés, 2,7 millions de femmes âgées de 50 à 69 ans y ont été invitées, et plus de la moitié y a participé. C’est devenu l’un des diagnostiques précoces les plus souvent pratiqués.

Encore plus fréquents sont les dépistages du cancer colorectal par Hemoccult (3,1 millions d’hommes et de femmes âgés de plus de 50 ans), le check-up général (8,5 millions d’hommes et de femmes de plus de 35 ans), ainsi que le dépistage du cancer du col de l’utérus (14 millions de femmes dès 20 ans).

Le dépistage généralisé s’est mué en cause nationale : des panneaux publicitaires, des spots TV mettant en scène des vedettes ont appelé la population à passer une coloscopie au mois de mars, déclaré « mois du cancer des intestins ».

D’autres célébrités et des acteurs politiques, mais aussi des lobbyistes, les représentants des caisses maladie s’engagent avec conviction dans la promotion de la vaccination contre le cancer du col de l’utérus, des stars du football et de la télé font de la propagande pour les tests PSA. Rien ne semble davantage urgent dans une société vieillissante que de détecter des maladies à un stade précoce. Même le corps médical est persuadé d’agir pour la bonne cause.

Le ministère allemand de la Santé a ouvert un site de prévention, www.die-praevention.de, sur lequel des personnalités du monde du spectacle et de la politique déclarent qu’un diagnostic précoce peut parfois éviter le développement de maladies. La ministre dit à la presse : « Celui qui veut s’assurer une bonne santé va consulter régulièrement son médecin avant l’apparition de troubles. »

La Commission Européenne n’est pas en reste pour louer les avantages immenses des programmes préventifs, repris en chœur par des mutuelles, dont certaines ont compris l’intérêt marketing en s’appelant désormais « Caisse préventive », d’autres offrent des « All-inclusive-Service » : vendant ainsi surtout une bonne conscience , l’assurance d’avoir tout fait pour préserver santé.

En 2005, les caisses d’assurance maladie ont dépensé pour les dépistages 891 millions d’euros, en 2008, cela leur a coûté 1,21 milliards d’euros. Aucun autre poste de l’ensemble des dépenses maladies, ni même celui des médicaments, ne connaît une progression aussi spectaculaire.

Pourtant, quantités de questions restent ouvertes. N’y a-t-il que des avantages à détecter des cancers le plus tôt possible ? Quels en sont les d’inconvénients ? Combien de personnes profitent vraiment les détections précoces ? Combien échappent aux cancers grâce à ces programmes ? Le débat public n’aborde que très rarement ces questions.

Pourtant, la communauté scientifique commence à douter et s’interroge non pas sur la balance coût – efficacité du dépistage, mais sur son intérêt pour le patient et ses éventuels effets secondaires.

Il s’avère qu’après avoir analysé les résultats d’études réalisées avec des centaines de milliers de personnes dans le monde, beaucoup moins de vies qu’espéré ont été sauvées grâce aux dépistages. Telle est également la conclusion de Peter Sawicki, Directeur de « l’Institut qualité et rentabilité du système de santé » (IQWiG) en Allemagne, après analyse approfondie des meilleures publications internationales.

Pour l’individu lambda, la probabilité d’échapper au cancer grâce aux dépistages se situe entre 0,05 % et 0,1 %. Dit autrement, si 1000 à 2000 personnes participent sur plusieurs années aux programmes de dépistage, seule l’une d’entre elles sera sauvée.

Parmi le flot des publications sur les dépistages, Peter Sawicki s’intéresse exclusivement aux études "sérieuses", à celles qui répondent aux critères « Evidence-Based Medicine »[NDT : L’evidence based medicine est un concept anglo-saxon difficile à traduire en français. Il s’agit d’une pratique de la médecine qui prend en compte les éléments scientifiques probants. Le médecin s’appuie sur les données des grands travaux scientifiques plutôt que sur sa seul expérience.] et ne sont pas de simples "avis d’experts". « Evidence au lieu d’éminence », ce credo qui devrait aller de soi n’est pas souvent suivi en Allemagne.

Concernant les mammographies, nous disposons de nombreux travaux scientifiques. Plus de 500 000 femmes en Amérique du Nord et en Europe y ont participé. Le résultat est intéressant : si 2000 femmes se font régulièrement dépister sur une période de 10 ans, une seule d’entre elles évitera ainsi de mourir d’un cancer du sein. Ce chiffre est à relativiser : 10 parmi 2000 femmes examinées, victimes d’un surdiagnostic, seront traitées inutilement pour un cancer. Toujours parmi ces 2000 femmes, 200 sont inquiétées inutilement (cf. entre autres les études des Danois Peter Gøtzsche et Margrethe Nielsen) qui conduisent dans la majorité des cas à des biopsies, des opérations et des traitement inutiles. Ces actes ont des répercussions psychologiques graves. Les médecins ne peuvent pas toujours déterminer avec certitude si les tissus suspects sont cancéreux ou non.

Les auteurs de ces études restent par conséquent très réservés et ne peuvent affirmer que les mammographies sont plus utiles que dangereuses.

L’incertitude sur l’interprétation des examens radiologiques provient parfois d’un manque d’expérience des médecins, mais également d’appareils mal adaptés et de la difficulté de reconnaître des stades précoces des cancers. On obtient souvent de faux résultats positifs et de faux résultats négatifs.

La détection n’est utile qu’avant l’apparition de métastases, qui elles, peuvent se répandre avant même la manifestation de tumeurs (cf. le médecin Klaus Koch).

Détecter une tumeur sans pouvoir la guérir fait plus de mal que de bien : ce n’est pas la durée de vie qui sera prolongée, mais la durée de souffrance.

Certaines tumeurs mettront longtemps à produire des métastases et attendre les symptômes de la tumeur primitive pour opérer ne constituera pas une perte de chance. D’autres encore ont une évolution si lente qu’elles ne provoqueront jamais de maladie du vivant du patient. Les polypes dans le colon d’un homme de 70 ans ne provoqueront pas son décès, il mourra probablement d’une autre maladie bien avant l’apparition d’un cancer du colon.

La détection précoce des cancers du sein, de la prostate et du col de l’utérus n’est pas une garantie de préserver la vie, encore moins la qualité de la vie. Pourtant, la population croit encore à ses bienfaits : selon un sondage, pour la moitié des personnes interrogées, 60 femmes sur 1000 seraient sauvées par le dépistage du cancer du sein ; un tiers des personnes interrogés avance même un taux encore plus élevé : 100 à 200 femmes sur 1000 ! Tous les sondés ignoraient les chiffres réels : 1 à 2 personnes sur 2000 profiteraient véritablement du dépistage. Les médecins ne sont pas mieux instruits que la population. Une enquête menée auprès de 160 gynécologues est parlante. À la question « Quelle est la probabilité qu’un résultat positif de la mammographie indique la présence effective d’un cancer du sein ? », ils auraient dû répondre « 10 % » - le reste ce sont de fausses alertes. Mais la moitié des spécialistes questionnés a répondu : « 90 % » ! Un gynécologue sur 5 connaissait la bonne réponse.

La brochure de 12 pages invitant au dépistage généralisé du cancer du sein est caractéristique de la diffusion d’informations tronquées. Elle indique notamment qu’au cours de la vie 10 % des femmes développeront ce cancer, sans indiquer que ces statistiques concernent les femmes qui vivront jusqu’à l’âge de 85 ans.

Dans les faits, sur 100 femmes, 50 mourront de problèmes cardio-vasculaires, 23 d’autres cancers et 4 d’un cancer du sein.

Dans le domaine du dépistage du cancer du col de l’utérus, la situation est similaire. En Allemagne, on pratique cinq fois plus de frottis que dans le reste de l’Europe en moyenne. Pourtant, beaucoup plus de femmes allemandes meurent de ce cancer que dans d’autres pays.

Une impressionnante campagne de dépistage du cancer colorectal est orchestrée par les médias sous l’égide de la Fondation Felix Burda cette année à Munich. Felix Burda (fils de l’éditeur) est mort à l’âge de 33 ans d’un cancer du colon. Parmi les sponsors : Michael Schumacher… Affiches, articles dans les magazines, spots à la télévision, soirées galas – aucun autre lobby n’a utilisé autant de moyens de communication. Les efforts furent récompensés : aussitôt la fondation née, le comité gouvernemental (G-BA) décida de faire prendre en charge les coloscopies par les caisses maladie obligatoires pour tous les hommes et les femmes à partir de 55 ans – en l’absence de toute étude randomisée. Coût par examen : 193 euros.

Les risques liés aux coloscopies sont cependant supérieurs aux avantages (cf. Ingrid Mühlhauser). Pour 10 000 coloscopies, on enregistre 30 hémorragies graves, 10 perforations des intestins, 2 décès lors de l’intervention. Des complications pré- et postopératoires peuvent surgir. La préparation des interventions peut être contre-indiquée pour des patients présentant des problèmes cardio-vasculaires.

La Fondation Felix Burda n’en tient pas compte : « A l’horizon 2015 nous pensons réduire les décès par cancer du colon d’actuellement 26000 à 15000, cela implique l’augmentation des coloscopies ». L’influence de la fondation est efficace sur les décideurs politiques. Hambourg vient d’éditer un questionnaire permettant à chacun de tester ses risques. Si l’on coche les cases « J’ai 55 ans et plus » et « Je n’ai pas eu de coloscopie au cours des 5 dernières années », on atteint le score de 20 points, ce qui signifie « Vous présentez un risque élevé de développer le cancer du colon, consultez votre généraliste ». Pour les spécialistes du dossier, ce test contredit la recommandation de ne faire pratiquer la coloscopie que tous les dix ans au plus.

La ministre de la santé, Ulla Schmidt, se montre encore plus zélée en matière de dépistage. Malgré les protestations, elle a inclus dans la loi de santé publique le paragraphe 62 pénalisant financièrement tous les malades d’un cancer qui ne se sont pas soumis aux dépistages recommandés.

Les lobbyistes pro-dépistages sont très actifs en Allemagne. Ils viennent de réaliser une prouesse : le ministère allemand de la santé offrira à partir du 1er juillet 2009 tous les deux ans le dépistage généralisé du cancer de la peau aux personnes âgées de plus de 35 ans. L’Allemagne est seul pays au monde à le préconiser, alors que dans des pays ensoleillés comme aux USA ou en Australie, la mortalité due aux mélanomes est beaucoup plus importante. Aucune étude randomisée n’existe à ce jour pour justifier cette stratégie. Seuls les chiffres sur la mortalité sont connus : sur 10 000 personnes âgées de 60 ans, 5 à 10 sont décédées dans les 10 ans suivants d’un cancer de la peau. Il est à souligner que même des dermatologues ont du mal à reconnaître ces cancers lors d’un examen de la peau. Ils livrent des surdiagnostics pour 340 personnes sur 1000.

Pour les médecins, le dépistage représente des avantages et des inconvénients. On estime que chaque médecin devra examiner en moyenne par trimestre 225 individus en bonne santé et gagnera 21 euros pour les 20 minutes passés (75 minutes par jour). Pour le suivi classique d’un patient, le médecin reçoit 13 euros par mois, pour un examen approfondi 30 euros. Les dépistages sont par conséquent motivés surtout par l’intérêt financier.

L’industrie pharmaceutique profite également du business de la peur en vendant les vaccins, dont celui contre le virus du cancer du col de l’utérus (HPV). Les caisses allemandes ont payés rien qu’en 2007 pour la vaccination des filles de 12 à 17 ans 38 millions d’euros (Gardasil). Les trois injections coûtent pour chaque fille 477 euros en Allemagne, 287 euros en Australie et 255 euros aux USA : le fabricant fixe les prix comme il l’entend. Mais est-ce raisonnable de vacciner ? Sur 100 000 femmes de 44 ans, une seule meurt d’un cancer du col de l’utérus. Sur 100 000 femmes de 60 à 74 ans, ce sont 7 femmes qui en meurent. 1 % à 2 % des femmes vaccinées présentaient des cellules suspectes. Dans le groupe témoin non vacciné, elles étaient 2 % à 3 %, mais les anomalies cellulaires n’impliquent pas automatiquement l’évolution vers un cancer. Le New England Journal of Medicine déclara : « Nous ne savons rien sur l’efficacité du vaccin contre le cancer du col de l’utérus. »

Sanofi Pasteur MSD amplifie sa campagne publicitaire pour la vaccination en culpabilisant chaque parent qui ne pousserait pas sa fille à se faire vacciner. Or on manque de recul sur l’efficacité à long terme et les éventuels effets secondaires, et les vaccinées risquent de se sentir si bien protégées qu’elles renonceront à utiliser les préservatifs. Des chercheurs commencent à s’élever contre le matraquage publicitaire, 13 d’entre eux ont interpellé les Hautes autorités à propos des promesses douteuses fournies par Sanofi Pasteur MSD sur son vaccin. Le président du G-BA (Commission fédérale de la santé) n’y est pas resté insensible, il dit : « Même le lauréat du prix Nobel qui l’a inventé avoue que la vaccination ne repose pas sur des preuves solides. ». Il promet de faire réexaminer les dossiers et de revenir sur les décisions initiales.

D’autres voix s’élèvent contre les préventions, contre les dépistages qui n’auraient de sens à leurs yeux que lorsqu’il existe une thérapie – mais ce n’est pas le cas, la plupart du temps. Aussi, les lobbies se font plus forts : les radiologues vantent les mammographies, les urologues les tests PSA, l’industrie veut détecter les diabétiques et les taux de cholestérol aux valeurs-limites de plus en plus bas. La société n’est composée plus que de malades et de futurs malades.

Il est impératif de laisser choisir librement chacun s’il souhaite se faire dépister ou non, mais en l’informant sur tous les avantages et inconvénients.

Il est un fait que l’homme éprouve un désir irrésistible de connaître son destin. La société lui offre des outils modernes. Pour Peter Sawicki « dans le passé, il questionnait des diseuses de bonne aventure, interprétait le vol des oiseaux, regardait dans une boule de cristal ou le marc de café. Aujourd’hui, il consulte son médecin et se fait faire une prise de sang ». « Le médecin doit confirmer que tout va bien, que la mort est mise en échec. Or donner de l’espoir aux hommes en bonne santé, ce n’est pas le rôle de la médecine mais à la rigueur celui de la religion. »

Traduction d’après l’article de MARKUS GRILL

Dans un autre article, Markus Grill interroge le Professeur Ingrid Mühlhauser sur l’utilité des dépistages. Il ressort de cet interview que la coloscopie et plus néfaste qu’utile et que les médecins alimentent de faux espoirs :

http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,620118,00.html

Un autre journaliste s’est penché sur le poids des statistiques dans les décisions médicales et l’aptitude d’interpréter des données chiffrées :

« La maladie des statistiques », de Marcus Anhäuser

http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,620551,00.html

Voici en résumé, les grandes lignes :

L’article commence par une image. Un médecin apprend à une patiente que selon la dernière étude, le médicament qu’il lui a prescrit augmente le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire de 100 %, « Voulez-vous continuer à le prendre ? ».

Cela c’est passé ainsi avec la pilule de 3e génération au Royaume-Uni. Résultat, les femmes ont renoncé à prendre le contraceptif, le nombre de grossesses indésirables augmenta et entraina 13000 IVG supplémentaires, 800 mineurs sont tombées enceintes. Coûts supplémentaires pour le système de santé entre 4 millions et 6 millions de Livres.

Le public et les médecins ne sont pas suffisamment formés pour interpréter correctement les statistiques. Le risque « 100 % » décrit au début de l’article aurait dû être pris dans son contexte et relativisé. Exprimé en chiffres réels, il fallait dire « sur 7000 femmes qui prenaient la pilule, 1 femme supplémentaire était concernée » ; pas de quoi effrayer toute une population.

En 2007, des statistiques font état d’une augmentation des cancers par contacts sexuels buccaux ; leur interprétation est aussi exagérée que dans l’exemple précédent.

Tony Blair vante son système de santé, parce qu’il ne comprend visiblement pas les données sur la mortalité – morbidité.

En se basant sur quelques chiffres, l’opinion publique est persuadée que des tests HIV ou ADN sont infaillibles.

Quant aux médecins, ils n’ont pas de formation suffisante pour distinguer entre les risques, les probabilités et les incertitudes. Ni les écoles, ni les universités ne dispensent de cours sur l’utilisation et l’analyse, puis l’extrapolation des statistiques. Il serait nécessaire d’enseigner les clés et surtout quelles sont les bonnes questions pour aborder les données statistiques qui peuvent aussi bien être transparentes qu’opaques. Le problème se situe surtout au niveau de la communication de pourcentages qui peuvent paraître spectaculaires. Ils sont utiles uniquement lorsqu’on connaît les référents.

Un test qui tire la sonnette d’alarme est aussi peu infaillible que le détecteur de métaux dans un aéroport : il ne sonne pas exclusivement au passage du terroriste, il réagit au moindre trousseau de clés. Cette considération s’applique aux résultats de mammographies.

Le rôle d’un expert n’est pas de faire peur, ni de rassurer. Les hommes et les femmes doivent accepter les aléas de la vie, tout comme ils admettent que l’issue d’un match de foot est imprévisible. Il faut accepter de vivre dans un monde sans certitudes dans lequel une « progression de 100 % » peut être infime, insignifiante par rapport au grand nombre.

(Résumé des articles du SPIEGEL par Anne-Marie Bérard)