La Soutenance

Thèse de Louis Adrien Delarue

Conformément à la recommandation qui a été faite à LAD pour sa thèse, nous n’avons indiqué que les initiales des intervenants. Le but de cet article n’est pas de stigmatiser tel ou tel professeur de faculté, mais de permettre de mieux comprendre la perception actuelle des conflits d’intérêts par l’Université française. Certains membres du jury de thèse participent à des instances officielles de régulation sanitairs.

J’interroge donc LAD sur son ressenti pendant le débat qui fait suite à la présentation de son travail devant le jury, à partir de quelques extraits particulièrement significatifs :

DD : Après la présentation de ton travail, le débat a été introduit par le le Dr JG, Professeur de médecine générale :

DD : Qu’as-tu ressenti en entendant la première phrase du Pr JG ? La suite t’a-t-elle paru atténuer ce qui aurait pu être pris comme un reproche initial ?

LAD : A vrai dire, j’ai eu peur. J’ai eu peur de n’avoir aucun soutien dans ce jury, pas même celui du professeur de médecine générale... Heureusement, tel n’a pas été le cas. Il ne m’a d’ailleurs pas laissé répondre et j’ai compris qu’il posait cette question a dessein. Afin de créer une sorte de digue anti-traquenards justement. Mais cela n’a pas suffit. La suite de la soutenance me l’apprendra.

DD : A en croire le Pr JG, tu as été particulièrement tendu pendant la présentation de ton travail ?

LAD : Oh que oui ! C’est peu dire, en fait. L’état de stress dans lequel j’étais a désagréablement gâché mon élocution, scandé mes phrases, haché mes propos, mouillé ma chemise, et embué les yeux de ma chère et tendre au premier rang dans le public. L’horreur qui vous donne l’envie de vous enterrer six pieds sous terre…

DD : C’est l’état normal de quelqu’un qui soutient une thèse difficile ! Passons au Pr MP. Il analyse la forme de ta thèse et émet quelques critiques mineures, puis te pose une curieuse question après avoir annoncé qu’il allait "attaquer" le fond :

DD : Quelles réactions ont suscité chez toi le choix du verbe “attaquer”, et cette question que je trouve assez insultante ?

LAD : Je savais que ma thèse risquait de ne pas plaire, de déranger les mandarins. L’inconnu était que je ne savais pas à quel point cela pouvait les irriter. L’écueil principal que je devais éviter était de faire de ma thèse un pamphlet. C’est pourquoi j’ai particulièrement soigné le fond de mon travail en argumentant et en référençant mes assertions avec le plus de rigueur possible. Que ne m’aurait-on dit si je n’avais pas cité correctement mes sources dans un travail scientifique ?
Je n’avais encore jamais entendu ce type de question lors des soutenances de thèse auxquelles j’ai été invité. J’ai répondu que j’avais lu toutes les références citées dans ma thèse. Que pouvais-je répondre d’autre ? A vrai dire, je m’attendais surtout à une critique de fond. Cette entrée en matière a eu au moins le mérite de me tenir sur mes gardes le reste de la soutenance.

DD : Continuons avec le Pr MP, spécialiste de la maladie d’Alzheimer, qui critique au passage le retrait de la recommandation de la HAS concernant cette maladie, pour cause de conflits d’intérêts des experts, retrait qui confirme le bien-fondé de ton analyse.

DD : Malgré ta réponse précédente, le Pr MP continues à te demander si tu as lu les recommandations que tu analyses dans ta thèse. C’est à mon sens toujours aussi insultant. Il continue en relativisant l’intérêt d’une des rares revues indépendantes de l’industrie pharmaceutique. Il confond la pression médiatique avec la conséquence d’une décision du Conseil d’Etat. Je trouve cela particulièrement hostile et surtout surprenant de la part d’une universitaire. Comment as-tu vécu cette critique acerbe ?

LAD : Sur le moment, je n’ai su que répondre. J’étais sidéré par la stupeur et l’indignation. Encore une fois, je m’attendais à une critique de fond. Si le propos de ma thèse était injuste, pauvre ou fallacieux, c’est ce propos qu’il fallait critiquer. Là, rien de cela. Simplement des mots suggérant que je ne suis peut être pas lucide, que je ne suis pas critique, que j’ai des a priori, que j’utilise trop internet, que je lis trop les revues indépendantes...

DD : Le Pr MP poursuit

DD : Le Pr MP personnalise le débat, était-il cité, lui ou un membre de son service dans ta thèse ?

LAD : Non, pas une seule fois.

DD : Il réagit comme si tu l’avais attaqué personnellement, as-tu eu une explication sur cette attitude ?

LAD : Je cite ces homologues professeurs ou docteurs en médecine qui ont des liens d’intérêts majeurs avec l’industrie pharmaceutique et j’affirme que ces liens biaisent le jugement scientifique au point de déformer des conclusions médicales dans le sens de l’industrie pharmaceutique. Si le Pr MP a des liens d’intérêts de ce type, je comprends que ma thèse puisse le mettre mal à l’aise.

DD : Tu souhaites alors répondre sur ce point, ce qui te vaut de nouveaux reproches :

DD : Tu va alors répéter que tu n’as jamais émis de jugement de valeur sur les experts, mais le ton monte. Dans quel état d’esprit te trouves-tu alors ?

LAD : J’ai levé la main pour tenter de réagir. Mon cerveau s’embrouillait, j’essayais de réfléchir à cent à l’heure mais je n’y arrivais pas. Pendant quelques fractions de secondes, j’ai pris peur, une peur panique, celle de l’étudiant qui se dit qu’en dépit des nombreux mois passer à s’isoler dans son bureau, il n’obtiendra pas le titre de docteur. Puis je me suis repris. Je savais mon directeur de thèse serein, je savais qu’avec lui, rien de tout cela ne pouvait arriver.

DD : Le débat devient surréaliste, jetant aux orties 50 ans de médecine scientifique et présentant le ressenti du patient comme principale justification de la prescription. Tu vas réagir plus tard en rappelant que les médicaments de la maladie d’Alzheimer ne sont pas des placebo et que leurs effets indésirables peuvent être graves. Mais que ressens-tu à ce moment en entendant le Pr MP ?

LAD : L’impuissance d’abord. L’impuissance de celui qui a essayé de mettre à l’honneur la médecine basée sur les preuves dans son travail de thèse et qui n’est pas récompensé par une critique fondée. Et ce à l’heure où les enseignants sont censées exercer les étudiants à la lecture critique d’articles (d’ailleurs une des disciplines du concours d’internat en 6ème année de médecine).

L’incrédulité ensuite. Le Pr MP interpelle le public pour appuyer ses dires, comme pour chercher un allié. Je deviens alors témoin de la scène et non plus acteur des échanges concernant mon travail. C’est vrai, c’était surréaliste.

DD : Là, je dois dire que je suis assez soufflé. Balayer les données de la littérature sur les effets secondaires à partir de son expérience personnelle, il faut oser ! Le Pr MP néglige un biais majeur : les patients qui ne supportent pas le traitement sont peu motivés pour revenir se le faire renouveler. Les autres membres du jury ont-ils réagi à ces propos surprenants ?

LAD : Non. Mais je ne jette la pierre à personne. C’était à moi de réagir. Mais à ce moment, je souris bêtement, alors que c’est l’envie de crier mon désarroi qui me prend aux tripes. Et ce fichu sourire de façade, je vais l’arborer à plusieurs reprises par la suite. Pour garder contenance. Pour ne pas montrer ma peine et mon irritation. Parce que ce titre de docteur, je l’attends plus que tout ce jour là.

DD : Le débat se poursuit avec les questions du Pr FR

DD : C’est plutôt sympathique comme introduction. Mais elle aussi va personnaliser le débat ensuite. Ta thèse cite-t-elle un membre de son équipe ?

LAD : Aucunement. Mais manifestement, ma thèse a gêné ou culpabilisé mes maîtres. Se reconnaissent-ils dans la description que je fais des leaders d’opinions liés à l’industrie ?

DD : Eh bien ça démarre fort ! On n’aime pas beaucoup la presse indépendante chez toi !

LAD : J’essayais d’intervenir pour répondre sur ces points, mais elle a continué et j’ai arboré un sourire exprimant un sentiment de désarroi mêlé d’impuissance à m’exprimer. Au lieu de critiquer le fond de mon travail, on sous entend que je déifie Prescrire ... Ce n’est pas vrai. D’abord faire penser que ma thèse se résume à une compilation des numéros de Prescrire est pour moi outrageant. J’ai lu pendant 3 à 4 ans des centaines et centaines de pages de plusieurs ouvrages et articles afin de cerner et peaufiner mon sujet de thèse. Maintenant je cite évidemment la revue Prescrire, car elle disposait d’articles sérieux et correctement référencés. Les données de pharmacovigilance concernant les effets indésirables médicamenteux ne s’inventent pas. Et ce n’est quand même pas de ma faute si les autres revues ou les instituions sanitaires traitent si mal ces questions.

Mais diaboliser les revues médicales indépendantes est malheureusement courant dans les facultés de médecine françaises. Et cette diabolisation n’est évidemment pas anodine, quand on sait l’omniprésence de l’industrie pharmaceutique dans la formation initiale et continue des médecins.

DD : Là, je suis effaré. Nous avons quelques certitudes sur le Mediator, notamment que la prescription AMM a amplifié l’usage du produit, mais n’est pas la cause de sa nocivité : il était indiqué pour des affections bénignes comme l’excès de triglycérides ou en traitement adjuvant du diabète. Personne n’a relevé dans la salle ?

LAD : Le Pr FR voulait justement dire que le produit avait été majoritairement utilisé HORS-AMM à tort. Le problème est qu’il est trop simple de mettre en cause uniquement le prescripteur. J’ai signalé que le laboratoire qui commercialisait ce médicament avait manifestement poussé dans le sens d’une extension des indications aux obèses “pléthoriques”. C’est trop facile de ne pas se poser la question de l’impact du lobbying forcené de l’industrie pharmaceutique avec la complicité de médecins manipulateurs d’opinions eh bien évidemment des autorités sanitaires.

Elle a ensuite appuyé sur le fait que j’avais signalé la brièveté du suivi des patients dans les études visant à obtenir l’AMM d’un médicament, et que ce n’était pas pertinent. Elle a ajouté que si l’on découvrait la pénicilline maintenant, elle ne serait pas commercialisée à cause des allergies. Et puis elle a abordé le problème des conflits d’intérêts à propos de la formation.

DD : Belle réponse. Votre débat porte ensuite sur la lecture des études, et notamment sur celles qui sont disponibles car positives pour les produits, et celles qui n’ont pas été publiées car défavorables. Le Pr FR, malgré ses vives critiques, termine plutôt positivement :

DD : Personne n’a pensé à lui faire remarquer que c’est justement ce que fait la Revue Prescrire, une synthèse de la littérature ? Qu’as-tu pensé de sa remarque finale ?

LAD : Mon directeur de thèse, le Dr JLL, était justement intervenu quelques minutes plus tôt pour rappeler que puisqu’il était impossible au soignant de lire l’ensemble de la littérature primaire, il fallait des synthèses fiables de cette littérature.

Quant à la remarque finale du Pr FR, je ne peux m’empêcher de sourire. J’avais passé trois mois dans ce service comme externe, juste avant mon internat. Je n’ai pas constaté de différences avec les autres services concernant l’accueil favorable des “labos”.

DD : Le dernier membre du jury à réagir est la présidente du jury qui est pharmacologue.

DD : Revoilà le Médiator, je n’ai pas souvenir que tu ais détaillé cette affaire dans ta thèse, ni parlé des morts ?

LAD : Non, je cite les mots “ Scandale du Médiator” une fois dans mon introduction pour mettre mon sujet de thèse en perspective. Je ne cite aucun chiffre de décès. Ce n’était pas mon sujet. Je n’aurais pas dû répondre à sa question et dire que je n’en savais rien...

DD : Diable ! Passer de 500 à 8, ça c’est de la pondération... Suit un plaidoyer pour la pioglitazone et la difficulté de gérer les dossiers de retrait de produit à l’échelle européenne, et enfin une curieuse question :

LAD : À ce moment, je suis très mal à l’aise, je me recule sur ma chaise, croise et décroise les jambes. Je ne comprends pas la question. Je fronce les sourcils. Rien de plus embarrassant que de ne pas savoir répondre devant un public de 40 personnes…

DD : On se pince pour être sûr que l’on assiste bien à une thèse de médecine et non d’économie...

LAD : Je suis totalement stupéfait. Je marque une pause visant à retrouver mes esprits, et à réfléchir sur ce que je vais pouvoir répondre avec calme et politesse...

DD : Tu n’as pas peur de tenir ainsi tête à ta présidente de jury. A ce moment, est-ce que tu penses que ta thèse ne sera pas acceptée ?

LAD : A vrai dire, non. A ce moment, je suis trop en colère. Comment est-ce possible qu’un médecin ou un enseignant défende encore de telles arguties à l’heure du Médiator ? C’est tout simplement incroyable. Comment peut on assumer en public le fait qu’il faille “défendre les emplois des firmes” quitte à ce que cela se fasse au détriment des patients ?! Que de telles positions soient soutenues de la part d’une industrie sans scrupule, je veux bien, mais de la part d’un professeur de médecine... Cette position renie tous les principes inscrits dans le serment que je suis censé prêté quelques minutes plus tard.

DD : Le Pr MCPP poursuit sur la politique du médicament et reparle du Médiator. Elle justifie ensuite sa question et reparle de la revue Prescrire :

DD : Ton calvaire est alors quasi-terminé. Tu n’auras pas été épargné. Dans quel état d’esprit étais-tu en attendant le résultat de la délibération ?

LAD : En fait je suis dans la peau du boxeur qui vient de se prendre quelques coups de poings au visage. Chancelant, mais debout. Et qui attend le verdict de l’arbitre. Je suis désolé de faire ce type de métaphore, mais je l’ai malheureusement vécu ainsi.
Pour dire vrai, j’étais abasourdi par la teneur du “débat”. J’ai vraiment eu l’impression d’une
parodie de discussion scientifique, et c’est ce qui m’a le plus déçu.

Retour de délibération :

LAD : Voilà, c’est fait. Je suis docteur. Docteur sous condition. La condition de cacher au public le nom des experts cités dans ma thèse, subodorant du même coup le caractère potentiellement diffamatoire de ce travail. Tout ceci dans le but avoué de se “protéger” ou dans le but non avouable de protéger les confrères.

J’ai porté mes exemplaires censurés à la faculté une semaine après ma soutenance, afin que l’on me délivre le fameux certificat provisoire de docteur en médecine. Cette semaine là, j’ai perdu le sourire. Il a fallu tous les encouragements et les félicitations de mon directeur de thèse, de mes collègues, de mes amis et de nombreux soutiens internet pour recouvrer toute mon énergie.

DD : Voilà comment s’est déroulée la soutenance d’une des thèses de médecine les plus brillantes de ces dernières années. L’exercice de style consiste habituellement a faire allégeance à ses maîtres en montrant que l’on a bien assimilé la méthode. Le contenu n’a pas trop d’importance, même si certaines thèses décrivent des travaux originaux ayant vocation à être publiés. La thèse de LAD fait partie de celles, peu nombreuses, qui font avancer la médecine.

Sa description des errances de l’expertise médicale lui a valu une volée de bois vert et une censure partielle de son travail. Pourtant, entre le moment ou LAD a démarré son travail et la soutenance, d’importants scandales sanitaires sont venus appuyer le bien fondé de son analyse. C’est peut-être d’ailleurs ce qui la rend si dérangeante pour certains experts universitaires.

Vous pouvez réagir sous cet article si vous avez un compte Google ou sur le forum http://www.atoute.org/n/forum/showthread.php?t=142711. Je trouve que LAD a bien mérité sa place dans la distribution StarWars. ;-)

Ajout du 22/11/2011

Parmi les premières réactions à la publication de cette soutenance, j’en ai trouvé une particulièrement intéressante. Il s’agit de celle d’un professeur des universités qui poste sous le pseudonyme de Stéphanekyste en réaction à ce billet. C’est quelqu’un que je fréquente dans les espaces sociaux du web et que j’apprécie beaucoup. Il est aux antipodes du Grrrrand Professeur suffisant et dogmatique.

Il analyse lucidement, sans chercher à condamner ni à justifier, les raisons qui ont conduit ses pairs à un tel comportement. Son analyse sociologique du fonctionnement du jury est juste. Ce qui est terrifiant, c’est ce qu’elle sous-tend sur le plan intellectuel.

Un thésard n’a plus pour mission de faire avancer sa discipline par un travail original, ni même de montrer son aptitude à entreprendre une réflexion scientifique bien construite. Non, la seule mission du thésard est de prêter allégeance à ses maîtres pour rentrer dans la grande famille des petites et grandes compromissions. On a beau le savoir, c’est toujours un choc de le constater. Nous sommes dans une hiérarchie primitive de domination et de soumission. L’Université est retournée au paléolithique, à supposer qu’elle l’ait quitté un jour.