Bonjour,
Les tests tuberculiniques sont sans intérêt chez les personnes vaccinées par le BCG ou qui ont fait une primo-infection.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hygiene/bcg.pdf, que je recopie ci dessous : Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France relatif à la
revaccination par le BCG
Séance du 21 juin 2002
Après avoir pris connaissance du rapport, annexé à cet avis, du groupe de travail du Comité
Technique des Vaccinations, approuvé le 23 mai 2002, le Conseil Supérieur d’Hygiène
Publique de France émet l’avis suivant :
1) En ce qui concerne la revaccination par le BCG
Considérant :
- Que les données disponibles dans la littérature internationale - y compris les plus récentes
- ne sont pas en faveur de l’intérêt de la revaccination BCG.
- Que l’OMS, à la suite d’une synthèse de la littérature sur la revaccination par le BCG en
1995 conclut que "Chez les sujets vaccinés par le BCG, la revaccination n’est pas
recommandée et aucun résultat scientifique ne confirme l’utilité de cette pratique. Les
revaccinations multiples ne sont jamais indiquées”.
- Que, selon les estimations de l’InVS, le nombre de cas de tuberculose évités chaque année
par la revaccination serait très faible, même selon le scénario le plus favorable à la
revaccination (de l’ordre d’une dizaine de cas évités).
- Que les données de surveillance mettent en évidence une baisse importante de l’incidence
de la tuberculose en France qui est passée de 60 à 11,2 cas pour 100 000 habitants entre
1972 et 2000 et un taux faible et stable de souches de Mycobacterium tuberculosis multirésistantes
(0,8 % en 1998), rendant compte d’une diminution du risque représenté par la
tuberculose
- Qu’ aucun pays comparable d’Europe occidentale ne recommande plus la revaccination
BCG
Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande la suppression de
toute revaccination par le BCG en population générale (les membres des professions à
caractère sanitaire et social feront l’objet de recommandations particulières)
2) En ce qui concerne les tests tuberculiniques systématiques :
Considérant
- que les données disponibles ne montrent pas de lien entre réaction tuberculinique et
protection vaccinale conférée par le BCG
- que la connaissance du résultat d’un test tuberculinique ancien est rarement déterminante
pour la conduite à tenir dans le cadre du dépistage autour d’un cas de tuberculose
- qu’il est utile de disposer d’une stratégie cohérente et simple réservant les tests
tuberculiniques au diagnostic des infections tuberculeuses
- que la place de la pratique des tests tuberculiniques dans les investigations menées autour
d’un cas de tuberculose doit être réaffirmée
Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande la suppression de tous
les tests tuberculiniques systématiques. Cependant, les tests tuberculiniques sont toujours
recommandés avant la primo vaccination par le BCG sauf chez les nouveau-nés. Dans les
autres cas les tests tuberculiniques doivent être réservés à la démarche diagnostique.
3) En ce qui concerne l'investigation autour d'un cas de tuberculose, il existe un guide
spécifique en cours d'actualisation
4) Concernant les membres des professions à caractère sanitaire ou social visées à
l’Article 215-2 du Code de la Santé Publique, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique
de France travaille actuellement sur l’opportunité de la suppression de la revaccination
BCG ainsi que sur les modalités du suivi tuberculinique.
Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité, sans suppression, ni ajout.
Bibliographie :
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Groupe de travail sur la revaccination BCG
Version de juin 2002
Synthèse préparée par l'Institut de Veille Sanitaire, au nom de tous les participants :
Dr Zina BESSA, Conseil Général de Bobigny
Pr Bertrand DAUTZENBERG, Hôpital Pitié Salpêtrière Paris
Dr Bénédicte DECLUDT, InVS St - Maurice
Dr Elisabeth FEUR, DPAS Créteil
Pr Joël GAUDELUS, Hôpital Jean Verdier Bondy
Dr Nicole GUERIN, Comité Technique des Vaccinations
Dr Marc JOUAN, Institut Pasteur Paris
Dr Daniel LEVY-BRUHL, InVS St – Maurice (Coordinateur)
Pr Gilles MARCHAL, Institut Pasteur Paris
Pr Guy TOURNIER, Hôpital Trousseau Paris
Dr Arnaud TREBUCQ, UICTMR Paris
Ce document prend en compte l'avis du Comité technique des vaccinations émis à la suite de
la présentation d'une première version du document le 23/05/02. La seule modification de
fond a consisté en la suppression de la recommandation de maintien des tests tuberculiniques
dans le cadre du dépistage de la tuberculose dans la région Ile-de-France, recommandation
non approuvée par le CTV.
Ce groupe de travail a été mis en place par le Comité Technique des Vaccinations
(CTV). Il fait suite au rapport "Impact épidémiologique d’une modification de la
politique de vaccination par le BCG en France" publié par l'InVS en 2000, qui
concluait au sujet de la revaccination "Il semble que l’on puisse envisager, à la suite
de l’étude de la situation épidémiologique en France, de modifier la politique de
vaccination BCG. Il paraît souhaitable d’envisager aujourd’hui la suppression de la
revaccination".
Ces conclusions avaient été entérinées par un premier groupe de travail sur le BCG
qui s'était réuni à l'InVS le 20 mars 2001. Le CTV a, lors de sa session du 4 octobre
2001, demandé à l'InVS de préparer un argumentaire sur les modalités de
l'interruption de la revaccination BCG, en s'appuyant sur un groupe de travail élargi à
des spécialistes de la tuberculose, experts cliniques et de santé publique. La
réflexion sur l'opportunité d'une modification de la politique actuelle concernant la
primo-vaccination ne faisait pas partie des termes de références de ce groupe. Des
modalités pour la mise en œuvre d'une telle réflexion sont en cours d'élaboration par
ailleurs.
Le groupe s'est réuni 2 fois, le 14 février et le 3 avril 2002, et a communiqué par courrier
électronique en dehors de ces réunions.
Les questions abordées ont été les suivantes:
Question 1 : Peut-on aujourd'hui proposer la suppression de la
revaccination des enfants tuberculino-négatifs?
Le groupe recommande la suppression de toute revaccination des enfants sur la base des
éléments suivants:
1. Les données disponibles dans la littérature internationale ne sont pas en faveur
de l'intérêt d'une revaccination <1>. Le seul essai clinique ayant estimé l'efficacité
de la revaccination, effectué au Malawi, a conclu à son absence d'efficacité <2>.
Les analyses épidémiologiques à l'occasion de la mise en œuvre ou de la
cessation de la revaccination sont peu probantes. En Finlande l'interruption de la
revaccination au début des années 90 n'a eu aucun impact négatif sur l'incidence
de la tuberculose infantile <3>. En Hongrie, les données publiées seraient plutôt en
faveur d'un impact positif de l'introduction de la revaccination sur l'incidence de la
tuberculose, mais il s'agit de données d'observation sans groupe témoin et sans
prise en compte d'autres paramètres influant sur le risque de tuberculose <4>. Une
très récente étude menée à Hong Kong, où les enfants sont vaccinés
systématiquement à la naissance, a conclu à l'absence de différence, en terme
de risque de développer une tuberculose, entre les enfants, selon qu'ils avaient
ou non participé au programme de revaccination mené à l'école primaire <5>.
2. Il a parfois été avancé que, dans le contexte français d'utilisation très majoritaire
de la multipuncture pour la primo-vaccination, la revaccination pourrait se justifier
comme rattrapage des échecs de la primo-vaccination. Cependant les quelques
études publiées ne semblent pas en faveur d'une efficacité de la vaccination BCG
moindre en France qu'ailleurs <6>, <7>, <8>. Ce résultat ne peut-être attribué à la
revaccination dans la mesure où, à l'âge de 6 ans, près de 80 % des enfants n'ont
reçu qu'un seul BCG <9>. La supériorité, en terme de protection clinique, d'une
vaccination intradermique par rapport à une vaccination percutanée correctement
effectuée n'est pas prouvée. Les plus grandes proportions d'enfants présentant
une réaction tuberculinique positive et d'enfants présentant une cicatrice postvaccinale
après vaccination par voie intradermique ne semblent en effet pas
prédictives d'une meilleure protection. De plus, il ne semble pas exister de
relation de type dose-effet en fonction de la quantité de BCG administrée, le plus
faible nombre d'unités de BCG administrées par voie sous-cutanée que par voie
intradermique étant compensé par une multiplication plus importante.
3. Les estimations faites par l'InVS, sur la base des données de déclaration
obligatoire des cas de tuberculose, même pour des hypothèses très optimistes
concernant l'efficacité de la revaccination, étaient en faveur d'un impact très faible
de la revaccination BCG : dans l'hypothèse d'une efficacité de la vaccination BCG
portant uniquement sur les formes extra-pulmonaires de l'enfant jusqu'à 6 ans, le
nombre de cas évités annuellement par la revaccination serait inférieur à 1. Dans
l'hypothèse d'une protection également contre les formes pulmonaires de
tuberculose jusqu'à 15 ans, ce nombre serait au maximum de 12 <10>.
4. Le coût des activités de suivi post vaccinal et de revaccination a été estimé pour
l'année 1991 par le Centre International de l'Enfance à 665 millions de francs par
an, représentant près de 90 % du coût global de l'activité de vaccination BCG
<11>. Les résultats préliminaires d'une analyse en cours effectuée par l'InVS, en
collaboration avec l'INSERM, montrent un coût annuel des activités de suivi post
vaccinal et de revaccination de l'ordre de 320 millions de francs, représentant
environ les trois quart du coût global de l'activité de vaccination BCG. Cette
évolution, entre 1991 et 2001, est cohérente avec la diminution de l'activité de
tests post-vaccinaux, telle que définie dans l'arrêté de septembre 1996 <12>.
5. L’OMS a publié en 1995 une synthèse de la littérature sur la question de la
revaccination. Les conclusions en étaient que "Chez les sujets vaccinés par le
BCG, la revaccination n’est pas recommandée et aucun résultat scientifique ne
confirme l’utilité de cette pratique. Les revaccinations multiples ne sont jamais
indiquées” <1>.
Question 2: Si la réponse à la question 1 est oui, peut-on proposer la
suppression des tests tuberculiniques post-vaccinaux
· Pour tous les enfants?
· Pour tous les tests? En particulier devrait-on conserver
un test post-vaccinal unique de référence?
Actuellement, dans une population vaccinée comme l'est la population française, les
tests tuberculiniques post-vaccinaux peuvent être pratiqués avec trois objectifs:
- dans le but de détecter les sujets tuberculino-négatifs à revacciner;
- dans le cadre d'un dépistage systématique de la tuberculose dans des
populations considérées à risque;
- dans le cadre de l'investigation autour d'un cas de tuberculose bacillifère.
Le groupe réaffirme l'importance de la pratique des tests tuberculiniques à l'occasion d'une
investigation menée dans l'entourage d'un cas de tuberculose, pratique qui n'est en aucune
manière remise en cause.
Le groupe recommande la suppression des tests tuberculiniques post-vaccinaux de routine
effectués actuellement dans le but de détecter une négativité du test, indication à une
revaccination.
1. Comme le souligne l'OMS dans le document déjà mentionné, “il convient de
mettre fin à la pratique qui consiste à fonder la décision de revacciner un sujet par
le BCG sur la réaction cutanée à la tuberculine…"<1>. Dans la revue publiée par
Fine en 1989 concernant l’état des connaissances sur le BCG, il apparaît que les
données chez l’homme sont en faveur de l’absence de lien entre réaction
tuberculinique et protection vaccinale <13>. Cette conclusion s’appuie en
particulier sur les données de l’essai anglais du Medical Research Council mené
pendant 20 ans à partir de 1950 et qui fait autorité en matière d’étude d’efficacité
du BCG <14>, <15>. En France, l’enquête menée par l’Institut Pasteur de Lille de
1948 à 1971 a également abouti à la conclusion de l’absence d’association entre
allergie post-vaccinale et protection clinique <6>.
2. En tout état de cause, dans le cadre de la recommandation de suppression de la
revaccination, la pratique systématique des tests tuberculiniques n'est plus
justifiée.
Le groupe ne recommande pas le maintien d'un test unique post-vaccinal de référence sur la
base des considérations suivantes:
1. L'intérêt de disposer d'une réaction tuberculinique post-vaccinale de référence,
comme aide à l'interprétation d'un test tuberculinique effectué ultérieurement dans
le cadre de l'investigation autour d'un cas de tuberculose, apparaît en pratique
limité. D'une part, seule la connaissance du résultat d'un test datant de moins de
2 ans apporte une information utile. D'autre part, chez l'enfant de moins de 5 ans,
le plus à même de disposer d'une telle information, la mise en œuvre du
traitement prophylactique est systématique dans l'entourage d'un tuberculeux
bacillifère, quel que soit le résultat du test tuberculinique. L'expérience montre
que si, dans des cas particuliers, la connaissance du résultat d'une intra-dermo
réaction (IDR) ancienne peut aider, les difficultés de son interprétation chez le
sujet vacciné sont très grandes. Nous avons examiné les données issues du
dépistage systématique autour de cas de tuberculose, effectué dans le
département de Seine-Saint-Denis. Le dépistage d'une primo-infection chez un
sujet vacciné contact d'un cas repose, en ce qui concerne l'interprétation de l'IDR
à la tuberculine, sur les critères suivants: réaction phlyctènulaire, induration d'au
moins 15 mm ou augmentation de plus de 10 mm de la taille de l'induration par
rapport à un test antérieur. La seule situation dans laquelle la connaissance d'un
test antérieur est utile pour le diagnostic d'une tuberculose-infection ou maladie
est celle dans laquelle la taille d'induration est comprise entre 10 et 15 mm et où
le dernier test connu, réalisé par IDR, était négatif. Sur les données récentes de
Seine-Saint-Denis que nous avons examinées, portant sur 435 enfants testés
dans le cadre de l'investigation autour d'un cas, seuls 2 enfants étaient dans cette
situation. Aucun des 2 ne présentait de signe en faveur d'une tuberculose. De
même, dans l'enquête sur la tuberculose de l'enfant en Ile-de-France réalisée en
1997 <16>, parmi 239 enfants chez qui une tuberculose-infection ou maladie a été
diagnostiquée, 33 présentaient une taille d'induration de l'IDR au moment du
diagnostic comprise entre 10 et 14 mm. Un antécédent de vaccination possible ou
confirmé a été retrouvé chez 25 de ces 33 enfants. Un seul enfant présentait
dans ses antécédents un dernier test tuberculinique fait par IDR négatif.
2. Une stratégie supprimant tous les tests post-vaccinaux présente l'avantage de la
simplicité du message auprès du corps médical et du public. Elle permet de lever
les ambiguïtés parfois actuellement présentes entre test de suivi vaccinal et test
de diagnostic d'infection tuberculeuse.
3. Elle évite, dans l'hypothèse de la suppression de la revaccination, de mettre les
médecins dans la situation très inconfortable de détecter des sujets tuberculinonégatifs
sans pouvoir les revacciner.
Le groupe recommande le maintien des tests tuberculiniques, effectués par IDR, dans le cadre
du dépistage de la tuberculose pour les enfants immigrants en provenance de pays de forte
endémicité tuberculeuse, quel que soit leur statut vaccinal:
1. Pour les enfants immigrants en provenance de pays de forte endémicité
tuberculeuse, quel que soit leur statut vaccinal, il est proposé un test
tuberculinique à l'inscription à l'école, suivi, si le test est négatif et, si l'enfant n'a
jamais été vacciné ou si son statut vaccinal est inconnu, d'une vaccination BCG
unique. La justification de proposer un test même aux enfants vaccinés repose
sur les données fournies par la Ville de Paris pour 2001: parmi les 28 enfants
nouvellement arrivés en France en provenance d'un pays de haute endémicité
chez qui une tuberculose-infection ou maladie a été suspectée à la suite d'un test
tuberculinique, 16 avaient soit des documents attestant d'un antécédent de
vaccination BCG, soit une cicatrice vaccinale, et pour les 12 autres, tous sans
cicatrice vaccinale, les documents de vaccination faisaient défaut.
2. Il appartient bien entendu au groupe de travail sur la tuberculose de considérer
ou non les conclusions de notre groupe concernant la pratique des tests
tuberculiniques dans la perspective du dépistage des tuberculoses-infection ou
maladie (enfants immigrants, recommandation non retenue par le CTV de
maintien de tests systématiques en Ile-de-France, voire dans d'autres régions
françaises de haute incidence) et d'en préciser le cas échéant les modalités
pratiques (s'agissant des enfants immigrants, tranche d'âge ciblée (moins de 5
ans ? moins de 15 ans ?), s'agisssant du dépistage systématique dans les
régions de forte incidence, taux d'incidence au dessous duquel ces tests
pourraient être interrompus, fréquence et tranche d'âge visées…).
3. Le groupe n'a pas inclus dans ses réflexions la question du test pré-vaccinal
effectué lorsque les enfants ne sont pas vaccinés dans les premiers jours ou
semaines de vie. Ce point, lié aux modalités de la primo-vaccination, ne rentrait
pas dans les attributs du groupe. Le test pré-vaccinal n'est à ce jour pas remis en
cause.
Question 3: Peut-on aujourd'hui proposer la suppression de la
revaccination des adultes tuberculino-négatifs soumis à l'obligation
vaccinale, de part leur activité professionnelle?
Le groupe propose la suppression de la revaccination des adultes tuberculinonégatifs
soumis à une obligation vaccinale professionnelle, sur la base des
éléments suivants :
1. Comme mentionné plus haut, il n'existe pas de données établissant l'efficacité
d'une revaccination à l'âge adulte. Ni l'efficacité d'une primo-vaccination à l'âge
adulte, ni et surtout, l'efficacité d'une seconde dose de BCG, quel que soit l'âge,
n'ont été prouvées. L'efficacité d'une revaccination à l'âge adulte reste donc
fortement hypothétique.
2. Plusieurs modélisations effectuées aux Etats-Unis, où le BCG n'est pas
recommandé en routine, ont montré que la vaccination du personnel de santé
pourrait présenter une meilleure efficacité que la stratégie de tests tuberculiniques
annuels, même pour de faibles niveaux d'efficacité vaccinale (3%, 13% et 26 %
dans les 3 études publiées) <17>, <18>, <19>. Cependant, s'agissant en France
d'une revaccination de par l'obligation légale de la primo-vaccination dans
l'enfance, même un faible niveau d'efficacité du BCG dans ce contexte n'est pas
assuré.
3. La prévalence des souches de tuberculose multirésistantes est faible et stable en
France, comprise entre 0,4 et 0,8 % pour la période 1992-1998 <20>. Une
prévalence plus élevée de souches multi-résistantes aurait pu constituer un
argument pour le maintien de la revaccination, son bénéfice même hypothétique
dépassant le risque de contamination du personnel soignant par des souches
posant d'importants problèmes thérapeutiques.
4. La revaccination BCG peut avoir un effet négatif sur l'observance par le personnel
de santé des mesures de précautions standards et spécifiques de la
transmission, en procurant un faux sentiment de protection, alors que l'application
de ces mesures dans les services les plus exposés semble avoir actuellement
atteint un niveau satisfaisant et être protectrices.
5. La décision de mettre en route un traitement anti-tuberculeux chez l'adulte, à la
différence de chez l'enfant, se prend devant des signes de tuberculose-maladie.
La détection précoce des cas de tuberculose apparaît comme la meilleure
stratégie en complément de l'adoption de comportements de prévention de la
contamination en milieu de soins.
6. Le groupe recommande le maintien d'une IDR de référence à l'embauche ou à
l'inscription dans les écoles médicales et paramédicales. En cas de négativité de
l'IDR de référence, situation qui devrait être la plus fréquente lorsque la
revaccination des enfants aura été interrompue, il n'est pas recommandé de
procéder à une revaccination. L'interprétation des IDR ultérieures s'en trouvera
facilitée.
7. La pratique ultérieure de tests tuberculiniques pourrait différer en fonction de
l'intensité de l'exposition. Dans les services où les cas de tuberculose sont rares,
ces tests pourraient être pratiqués autour de chaque cas de tuberculose
diagnostiqué. Dans les services les plus exposés, un dépistage incluant un test
tuberculinique pourrait être effectué régulièrement, par exemple tous les 5 ans, ou
décidé en fonction de situations particulières.
8. Pour le personnel originaire d'un pays dans lequel la vaccination BCG n'est pas
effectuée, un test tuberculinique devrait être pratiqué à l'inscription dans les
écoles professionnelles ou à l'embauche, suivi, en cas de négativité, de la
vaccination.
9. Ces recommandations paraissent cohérentes avec l'esprit des recommandations
actuelles concernant la prévention de la tuberculose chez les personnels exposés
<21>
10. Une politique similaire (absence de revaccination, test tuberculinique par IDR
effectué à l'embauche, investigations autour des cas, suivi clinique, incluant un
test tuberculinique, effectué régulièrement) peut être proposée pour les autres
professionnels (ou bénévoles) exposés par leur activités au risque de
tuberculose.
11. Afin de s'assurer de l'absence d'impact négatif de la suppression de la
revaccination, il est proposé la mise en place d'une registre des tuberculoses
professionnelles pour le personnel médico-social en Ile-de-France ou à l'échelon
national. Ce registre permettrait de documenter les tendances de ces affections
dans un contexte de remplacement progressif d'un personnel totalement
revacciné par une personnel dont une proportion croissante serait non
revaccinée, au fur et à mesure des recrutements. Il permettrait de mener autour
des contaminations professionnelles une investigation pour en documenter les
circonstances de survenue. Cet outil compléterait une analyse similaire qui
pourrait être menée à partir des données issues de la Déclaration Obligatoire. En
effet, une nouvelle fiche incluant l'information sur l'appartenance à une profession
à caractère sanitaire ou sociale est en cours d'élaboration.
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Dr Dominique Dupagne Administrateur du Forum |
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